Odborný kongres Healthcomm Professional přivítal 16. října v pražském Comfort Hotelu Prague City East lékárníky, farmaceutické asistenty a další nelékařské zdravotnické profesionály, pro které byl připraven celodenní program nabitý přednáškami. Z Jihlavy přijel kardiolog MUDr. Michal Fikrle, Ph.D., který své sdělení nazval: „Na cestě za ideálním tlakem."

„Jde o téma, které lékaři řeší denně. Také předpokládám, že léky na hypertenzi budou z nejčastějších léků, pro které chodí pacienti k vám do lékárny. Zkusím ukázat, co bychom mohli společně udělat v péči o tyto naše pacienty. A také vidím příležitost představit vám, kolegům z jiného oboru, jak bychom měli správně hypertenzi léčit a diagnostikovat, což je důležité nejen pro vaše pacienty, ale také pro vás osobně," uvedl své sdělení MUDr. Fikrle.

MUDr. Michal Fikrle, Ph.D.
Kardiologické oddělení nemocnice Jihlava

Na cestě za ideálním tlakem

Ateroskleróza je společným patofyziologickým podkladem většiny kardiovaskulárních onemocnění, na něž umírá většina naší populace. Všichni známe její hlavní ovlivnitelné rizikové faktory: kouření, obezita, diabetes, dyslipidémie, fyzická inaktivita nebo hypertenze. Dle statistik je právě arteriální hypertenze mezi těmito rizikovými faktory na prvním místě v dopadu na celkovou mortalitu populace, jak ukazuje obr. 1.

Obrázek je převzat z National Health Service (NHS) a ukazuje rizika vedoucí k úmrtí populace ve Spojeném Království. Největší koláč je právě ten, představující vysoký krevní tlak. To samé platí i pro ČR. Vysoký krevní tlak je na čelním místě příčin mortality i české populace, jak můžete zjistit např. na www.ourworldindata.org, kde si jednoduše můžete vyfiltrovat data z ČR, ukazující odhadovaný roční počet úmrtí připisovaných každému rizikovému faktoru. Ve statistikách ČR za rok 2021 byl vysoký krevní tlak u nás příčinou 26 000 úmrtí.¹ Následovala vysoká hladina cukru v krvi, kouření a obezita.

Jak jsme na tom s léčbou vysokého krevního tlaku?

Článek v prestižním časopisu The Lancet (2021) hodnotil mimo jiné, jak jsme na tom s léčbou hypertenze v regionu střední a východní Evropy.² Mapoval celosvětové trendy v prevalenci hypertenze a pokrok v léčbě a kontrole od roku 1990 do roku 2019. Jednalo se o souhrnnou analýzu 1201 populačně reprezentativních studií se 104 miliony účastníků! Počet osob ve věku 30-79 let s hypertenzí se od roku 1990 do roku 2019 zdvojnásobil.

Grafika z článku² ukazuje, že 23 procent žen a 37 procent mužů jsou hypertonici, kteří o své diagnóze vůbec neví (první šedý sloupec). Pak je další sloupec (shodně 17 %) - jedná se o hypertoniky, kteří o svém vysokém tlaku ví, ale nejsou pro něj vůbec léčeni. Třetí šedý sloupec (35 % ženy, 28 % muži) jsou lidé, kteří o své hypertenzi ví, jsou na ní léčeni, ale nedosahují cílových hodnot TK (v této studii byla cílovou hodnotou TK pouze hodnota 140/90 mm Hg). Jak ukazuje grafika, jen 25 % žen a 17 % mužů dosahovalo tlaku 140/90 mm Hg. Tento výsledek není úplně přívětivý. Otázkou je, zda se to dá dělat lépe. A ano. Údaje ze západních států ukazují, že jsou tam v léčbě hypertenze významně úspěšnější.

Podle dat EuroSTATU „železná opona" nebyla stržena, aspoň co se týče mortality na kardiovaskulární onemocnění (obr. 3; žluté sloupce grafu). Východní blok včetně ČR má stále vyšší úmrtnost na nemoci srdce a oběhové soustavy než státy západní Evropy, jak ukazuje obr. 3. 

Nedávno proto u nás vznikl dokument s názvem Národní kardiovaskulární plán České republiky (NKVP) na období 2025 až 2035.³ Plán aktualizuje cíle v oblasti prevence, diagnostiky a léčby kardiovaskulárních chorob, definuje primární i navazující multidisciplinární péči o pacienty. Obsahuje doporučení, co je třeba dělat již v primární prevenci. Data z ÚZIS (2023) nutnost NKVP potvrzují: celkově nemoci oběhové soustavy v ČR vzrosty za 10 let o 21 %! Ve věku 20 až 64 let máme asi 900 000 pacientů z hypertenzí, což je 40 % všech hypertoniků a je to část populace lidí v produktivním věku. Navíc, hypertonici jsou významně polymorbidnější než nehypertonici - 30 % pacientů s hypertenzí má alespoň nějaká dvě další onemocnění nebo jedno nějak komplikované onemocnění. Střední délka života je v ČR u mužů 75,3 roku, u žen pak 81,4 roku. Délka života ve zdraví je však podstatně kratší: zdraví Čechy opouští už v 61,6 letech. Oproti zemím EU s nejdelší dobou života ve zdraví, ztrácíme aktuálně celou dekádu zdravého života.³

Nová doporučení pro léčbu hypertenze

Při diagnostice a léčbě arteriální hypertenze se lékaři mohou opírat o doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2024.⁴ Nově jsou v nich za zvýšený krevní tlak považovány hodnoty při měření v ordinaci lékařem v rozmezí 120-139/70-89 mm Hg. Hodnoty TK se tedy nově dělí na 3 základní skupiny: nezvýšený TK, zvýšený TK a hypertenze. Dále je kladen i důraz na měření krevního tlaku mimo zdravotnické zařízení (obr. 4) spolu s měřením v ordinaci, popřípadě 24 -hodinové monitorování TK (tzv. tlakový Holter).

Pro každou z těchto metodik měření jsou hodnotová kritéria, která pacienta klasifikují do příslušné kategorie. Zvýšenou pozornost je potřeba věnovat hodnotám TK měřeným doma - hodnoty TK vyšší než 135 /85 mm Hg (ať už je měřeno Holterem, anebo domácím měřením TK) klasifikují pacienta jako hypertonika. Cílový krevní tlak, kterého bychom měli léčbou většiny hypertoniků dosahovat, je pod 130/80 mm Hg. Této hodnoty ale dosahuje u nás jenom jeden z deseti hypertoniků.

Proč je systolický TK pod 130 mm Hg tak důležitý? Studie z roku 2022 publikovaná v prestižním časopisu J. Hypertension sledovala incidenci kardiovaskulárních onemocnění v závislosti na výši krevního tlaku u pacientů se systolickým tlakem pod 120mmHg v porovnání se systolickým tlakem 130-140mmHg. Pacienti se systolickým tlakem 130-140mmHg (dříve označování jako vysoký normální tlak) měli o 85 % vyšší incidenci kardiovaskulárních onemocnění. ⁵ Další metaanalýza (2020), do které bylo zahrnuto 4,5 milionu mladých dospělých do 45 let věku (průměrná doba sledování byla 14,7 let), ukázala, že již od systolického TK vyššího než 120 mm Hg začíná narůstat výskyt kardiovaskulárních příhod.⁶ Opět se ukazuje, a nové doporučené postupy ESC to potvrzují, že cílový TK, kterého bychom měli léčbou dosahovat, je u všech pod hodnotou 130 /80 mm Hg. Hypertenzi přitom mezi všemi ovlivnitelnými faktory kardiovaskulárních onemocní můžeme snadno dostat pod kontrolu: snadno se diagnostikuje správným měřením a máme k dispozici velmi účinné a levné léky.

Jak správně léčit hypertenzi

Zahájení farmakoterapie je indikováno u všech pacientů s hypertenzí společně s nefarmakologickými opatřeními. U většiny pacientů s hypertenzí se farmakoterapie zahajuje dvojkombinací v nižších dávkách (obr. 5). Preferenčně je doporučováno využívat kombinací ACEi nebo sartanu s kalciovým blokátorem či diuretikem. Vždy bychom tedy měli vybrat jeden z inhibitorů renin -angiotenzin -aldosteronového systému a raději vybíráme primárně ACEi. ACE inhibitor (na rozdíl od sartanu) totiž zvyšuje zároveň hladinu bradykininu, který má velmi pravděpodobně pozitivní kardiovaskulární efekt. Působí vazodilatačně, antifibrinózně, protizánětlivě atd. ARB tyto efekty nemá, zdá se, že tak působí méně kardioprotektivně, a proto jej nasazujeme až při intoleranci ACEi. 

Duální kombinace by měla zahrnovat buď kalciový blokátor či thiazidové diuretikum nebo thiazidům podobná diuretika. Optimálně by se dvě molekuly měly spojit do jedné tabletky, což je pro pacienta výhodnější. Nejde jen o větší komfort pacienta a lepší adherenci k léčbě, ale prokazatelně se tím snižuje i riziko mortality.⁶ Fixní kombinace v jedné tabletě má signifikantně lepší mortalitně-morbiditní dopad než kombinace několika léků ve více tabletách.

Pokud iniciální léčba nevede k výsledkům, ke kompenzaci krevního tlaku, v druhém kroku bychom měli přidat to, co jsme nezvolili v prvním kroku. Pokud jsme tady přidali kalciový blokátor, tak přidáme diuretikum, pokud jsme dali diuretikum, přidáme kalciový blokátor a opětovně optimálně spojíme do jedné tablety. 

Z kardiologické praxe

Z ACEi je v léčbě hypertenze vynikajícím lékem perindopril, má totiž dlouhý poločas, a tak je spolehlivé jeho podávání pouze v jedné denní dávce. Z kalciových blokátorů je nejlépe odzkoušený amlodipin, taktéž s dlouhým poločasem účinku. A z thiazid-like diuretik indapamid. Ten nemá negativní metabolické efekty jako ostatní thiazidová diuretika a zároveň má opět velmi dlouhý poločas, umožňující jeho podávání jen jednou denně.

Je doporučeno používat originální molekuly. Generika mají již z podstaty větší pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků.

Hlavně není vhodné pacientům léky zaměňovat. Záměny léků vedou často k duplicitnímu užívání léků, které je v ČR velmi časté, nebo naopak pacient lék neužívá vůbec. Samozřejmě se záměnami léků navíc snižuje adherence pacienta k terapii. V konečném důsledku to pak vede ke zhoršení kardiovaskulární prognózy.

Česká republika patří podle ESC mezi země s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Hypertenze je tichý zabiják, ale je léčitelná a preventabilní. Dostaňme ji tedy společně pod kontrolu a zlepšeme tak prognózu nejen nás samotných a našich blízkých, ale celé naší populace.

Zpracovala -red- z přednášky MUDr. Michala Fikrleho, Ph.D.: Na cestě za ideálním tlakem (23. 10. 2025)

Reference:
1. https://ourworldindata.org/grapher/number-of-deaths-by-risk-factor?country=~CZE
2. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021 Sep 11;398(10304):957-980. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01330-1.
3. https://mzd.gov.cz/wp-content/uploads/2025/01/Narodni-kardiovaskularni-plan-CR-na-obdobi-2025-2035.pdf
4. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
5. Vasan RS, Song RJ, Xanthakis V, Beiser A, DeCarli C, Mitchell GF, Seshadri S. Hypertension-Mediated Organ Damage: Prevalence, Correlates, and Prognosis in the Community. Hypertension. 2022 Mar;79(3):505-515.
6. J Hypertens . 2023 Sep 19;42(1):136-142. doi: 10.1097/HJH.0000000000003570

Přednáška MUDr. Michala Fikrleho byla účastníky pražského Pharmacy eventu Healthcomm Professional v dotazníku zpětné vazby označena za nejlépe hodnocenou z odborného programu?

Reportáž z akce je ZDE