Doc. MUDr. Jiří Herman, Ph.D., II. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc

Souhrn

Varixy dolních končetin postihují velkou část populace, mohou být asymptomatické i způsobit závažné obtíže včetně bércového vředu. Jejich léčba probíhá na více etážích a zatím co medikamentózní terapie se nijak nemění, v oblasti chirurgie se objevují nové operační metody. Cílem článku je ve stručnosti shrnout zásady léčby varixů dolních končetin.

Klíčová slova: varixy - léčba

Summary

Varicose veins of lower extremities affect a large proportion of population, can be asymptomatic as well as cause severe troubles including venous leg ulcer. The treatment is complex and whereas the medicaments remain unchanged, new surgical methods have been discovered lately. The aim of this article is to briefly summarize the principles of varicose veins treatment.

Key words: Varicose veins - therapy

Pacienty s varixy dolních končetin můžeme před zahájením léčby rozdělit do dvou skupin. První je skupina, u které byl prokázán patologický reflux z hlubokého do povrchového žilního systému, tj. mají insuficientní safenofemorální (SFJ) nebo safenopopliteální (SPJ) junkci, ev. perforující vény. Druhou skupinu tvoří ti, co tento reflux nemají.

DIAGNOSTIKA

Základem úspěšné léčby je kvalitní vyšetření.

1. Klinické - zhodnotíme nález na dolních končetinách, přítomnost varixů, podezření na blow out, stav velké a event. i malé safény. Blow out je insuficientní dilatovaný perforátor. Ve skutečnosti jde velmi často o pouhý varix, bez spojení s hlubokým žilním systémem, který někdy může „vyležet" defekt ve fascii (1). Posouzení safén je obtížné. Velká může být přístupná klinickému vyšetření a pak můžeme prokázat její insuficienci poklepem na naplněnou vénu, která přenáší undulaci. U malé safény tomu tak většinou nebývá, neboť ve větší části probíhá subfasciálně.

2. Ultrazvukové - ultrazvuk má zásadní význam pro diagnostiku žilního onemocnění dolních končetin, zejména malé safény a perforátorů. Bez tohoto vyšetření by dnes pacient neměl být operován, protože i když je zjevná insuficience velké safény, může být insuficientní i saféna malá a perforátor a tyto insuficience již klinicky prokazujeme obtížně nebo je prokázat nelze (2).

3. Flebografie - metoda se prakticky nepoužívá, je spojena s radiační zátěží a nepostihne reflux.

4. Venoscintigrafie - metoda se prakticky nepoužívá. Indikací vyšetření je posouzení průchodnosti hlubokého a povrchového žilního systému končetin především při nejasném sonografickém nálezu (zvláště v oblastech sonograficky hůře posouditelných).

LÉČBA DLE PŘÍTOMNOSTI REFLUXU

A. Pacienti s refluxem z hlubokého do povrchového žilního systému

Zde je vhodná jen léčba chirurgická. I u starých pacientů lze provést alespoň podvaz SFJ v lokální anestezii (a eliminovat tak reflux) s následnou kompresivní skleroterapií, ikdyž by jinak tento postup neměl být indikován pro vyšší procento recidivy a měl by být připojen alespoň limitovaný striping safény ke kolennímu kloubu.

1. klasická chirurgická léčba

Stále představuje základní terapeutický postup. Naprostá většina pacientů je operována klasickou metodou a i dnes, v době, která přeje miniinvazivním výkonům, má stále své místo v léčbě varixů dolních končetin. I tato operace se dá provést elegantně, s minimem jizev a hematomů, a není nutná dlouhá rekonvalescence. Základním principem je eliminace refluxu, tj. podvaz SFJ/SPJ a striping safény, totální nebo limitovaný. Větší uzly exstirpujeme při operaci, menší uzly a retikulání varixy můžeme řešit kompresívní sklerotizací v odstupu. Vždy záleží na domluvě s pacientem, zejména muži často sklerotizaci nechtějí a kloní se k agresívnější operaci.

2. Endovenózní metody

Jedná se o radiofrekvenční nebo laserovou obliteraci. Do této skupiny lze zařadit i netermální mechanicko-chemickou metodu (Clarivein), která spočívá v mechanickém poškození endotelu a současné aplikaci sklerotizační látky. Ve srovnání s klasickou chirurgickou léčbou by tyto metody měly být méně invazívní při stejné radikalitě a výskytu recidivy. Radiofrekvenční a laserová terapie jsou srovnatelné, některé práce uvádějí menší výskyt pooperačních komplikací u radiofrekvenční metody (3).

3. N-butyl-2-cyanoakrylát (n-BCA, „Lepidlo")

Nová metoda, jejíž podstatou je aplikace akrylátu do lumen vény (4). Ikdyž jsou pracoviště, která tento postup používají, není příliš rozšířená. Má vyšší procento recidivy (5,9 % / 30měs.) a zanechává cizí materiál. I pracoviště autora od této metody ustupuje.

Každá chirurgická léčba by měla být doplněna o perioperační podávání venoaktivní medikace. Studie Defance study (5), Peristripping protocol (6)) prokazují menší plochu hematomů, jejich rychlejší vstřebávání, menší pooperační bolestivost a spotřebu analgetik u pacientů s perioperačním podáváním MPFF (obchodní název Detralex). Podobné výsledky prokazuje Decision study (7) u endovenózních metod. 

B. Pacienti bez refluxu z hlubokého do povrchového žilního systému

Není-li přítomen reflux, můžeme indikovat kompresívní skleroterapii nebo léčbu chirurgickou. Závisí na přání pacienta. U velkých uzlových varixů je vhodnější chirurgická léčba.

1. Kompresívní skleroterapie

Spočívá v aplikaci sklerotizační látky do žíly s cílem poškození endotelu, ne celé stěny. Při poškození celé stěny vznikají hematomy a infiltráty. Součástí léčby je komprese vény obvazem nebo kompresívní punčochou. Pokud pacient není ochoten nosit kompresi, po aplikaci sklerotizační látky vzniká žilní trombóza, která časem rekanalizuje. Varixy tak zůstávají, často s pigmentacemi, a stav bývá horší, než před léčbou. Kompresívní skleroterapie by neměla být indikována, je-li přítomen reflux, neboť zde je zatížena vysokým procentem recidivy. Přesto některá pracoviště provádějí u insuficientních safén tzv. foam sclerotherapy, kdy je sklerotizační roztok smíchán se vzduchem a vzniká pěna. Ta má lepší kontakt se stěnou žilní než tekutina a hůře se mísí s žilní krví. V případě safén je pěna aplikována pod ultrazvukovou kontrolou, často za použití katetru, což je účinnější než běžná foam skleroterapie (8). I tento postup je ale zatížen vyšším procentem recidivy než metody chirurgické, klasické i endovenózní.

Kompresívní skleroterapie je metoda ambulantní, šetrná a nebolestivá s jen minimem komplikací. Nejčastější jsou pigmentace, které mohou přetrvávat i několik měsíců. Vzácnější jsou nekróza kůže, hluboká žilní trombóza nebo ischemie s rizikem amputace při intraarteriální aplikaci. Z toho důvodu se vyhýbáme sklerotizaci v oblasti od hlezna distálně. Zejména varixy při vnitřním kotníku lákají ke sklerotizaci. Bývají sice malé, ale často se jedná o AV spojky, jsou tedy s vysokým průtokem, což není pro sklerotizaci vhodné. Navíc tu je chabé podkoží a v okolí jsou důležité struktury. Zde je vhodnějších jejich chirurgické odstranění z malých incizí, většinou ambulantní. Kosmetický efekt je dobrý.

 2. Chirurgická léčba

I když není přítomen reflux, lze indikovat chirurgickou léčbu, zejména u velkých uzlových varixů. Spočívá v prosté exstirpaci varikózních uzlů, třeba i za užití nožů dle Smetany, byť tento postup někteří odmítají jako příliš agresívní. Jsou-li ale nože užity správně, zmenší počet incizí a urychlí operaci. 

KOMPRESÍVNÍ TERAPIE

Kompresívní terapie (bandáž, kompresívní punčocha) je indikována u pacientů neoperovaných, zejména ve vyšších stadiích CVI (chronická žilní insuficience), pooperačně i jako nedílná součást kompresívní skleroterapie. Správné naložení bandáže vyžaduje cvik, navíc se bandáž při chůzi uvolní a musí být znovu naložena. Proto je lepši kompresívní punčocha. Nejčastěji je indikována II. kompresívní třída, u pokročilých stadií chronické žilní insuficience III. kompresívní třída, která má vyšší svěr. IV. kompresívní třída je indikována vzácně, proto tyto punčochy některé firmy již nevyrábějí nebo jen na zakázku. Vždy musí být vydána punčocha správné velikosti. Lékař by se neměl nechat ovlivnit žádostí pacienta o větší punčochu. Pak se již nejedná o obvaz kompresívní, ale krycí, a tedy pro léčbu žilních onemocnění nevhodný.

MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE

Z pohledu chirurga má medikamentózní terapie význam při perioperačním podávání, kde přispívá, vedle šetrné operační techniky a vhodné operační metody, k nižší tvorbě hematomů a jejich rychlejšímu vstřebávání a dále k menší bolestivosti a tím i menší spotřebě analgetik. Tyto benefity prokázaly výše zmíněné studie s Detralexem, který má nejsilnější doporučení ze všech venoaktivních preparátů pro všechna stadia CVI a jako jediné venofarmakum je doporučován u bércových vředů žilní etiologie (9) (Tab.1). Chirurgická léčba není kauzálním řešením a nezastaví progresi CVI. Je potřeba řešit samotnou podstatu choroby - žilní zánět (10). Proto je důležité, aby pacienti pokračovali s léčbou venoaktivními preparáty i po chirurgickém zákroku.

Závěr

Chronická žilní insuficience je časté onemocnění. Část pacientů je asymptomatická, u některých ale může vést k výrazným obtížím a omezení v běžném životě. Léčba musí vycházet z kvalitního ultrazvukového vyšetření. Pokud toto odhalí reflux a pacient má obtíže, je vhodná léčba chirurgická. Její možnosti se v posledních letech rozšířily o minimálně-invazívní katetrové metody, avšak samotná klasická chirurgická léčba má stále své místo v léčbě CVI. Kompresívní a medikamentózní terapie zůstávají jak u operovaných, tak u neoperovaných základními terapeutickými možnostmi.

Zkrácená informace o přípravku Detralex^®

SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum.  Detralex působí na zpětný návrat krve  ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30⁰ C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet.

Datum revize textu: 2. 1. 2019.  Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz

*Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku

**Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex

Úvodní ilustrační foto: Dellon Thomas ze služby Pexels