20. května 2025 proběhl odborný webinář, akreditovaný ČLnK, který byl zaměřen na léčbu hypertenze. Mgr. Irena Kiliková rozebrala správné měření krevního tlaku, včetně měření v lékárně, které může přispět k záchytu nových pacientů s hypertenzí, případně k jejímu sledování. Popsala také úlohu lékárníka při managementu pacientů s hypertenzí. Ta jistě zahrnuje podporu edukace ve snaze o dobrou adherenci k léčbě a dodržování režimových opatření.

Lékárník, řádně informovaný o současných doporučených postupech léčby hypertenze, jako je kombinovaná léčba již od počátku onemocnění, využívání fixních kombinací, léčba mladých pacientů, těhotných, ale i znalost současného výskytu dalších komorbidit provázejících hypertenzi, případných lékových interakcí, může napomoci snížit stále vysoký podíl hypertoniků, u nichž není tento významný kardiovaskulární faktor kompenzován.

Možnosti prevence a léčby KV onemocnění v lékárně
Přednášející:
Mgr. Irena Kiliková
vedoucí lékárny Agel Hornické polikliniky v Ostravě

Měření krevního tlaku a diagnostika hypertenze

Vysoký výskyt a rizika zvýšeného krevního tlaku

Arteriální hypertenze je definována jako opakovaně naměřené zvýšení krevního tlaku (TK) na ≥140/90 mm Hg. Jde o jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS), ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) a dalších aterosklerotických onemocnění. V roce 2022 bylo pro hypertenzi léčeno 20 % české populace (2,2 milionu osob), ve věku nad 65 let téměř 60 %.¹

Měření krevního tlaku

Při měření v ordinaci je u osob bez antihypertenzní medikace považován za optimální TK <120/80 mm Hg, za normální TK 120-129/80-84 mm Hg a za vysoký normální TK 130-139/80-85 mm Hg. Hypertenzi rozdělujeme podle tohoto měření na:

1. stupeň (140-159/90-99 mm Hg),

2. stupeň (160-179/100-109 mm Hg),

3. stupeň (≥180/≥110 mm Hg),

izolovanou systolickou hypertenzi (≥140/<90 mm Hg)

a izolovanou diastolickou hypertenzi (<140/≥90 mm Hg).¹

Při měření TK v ordinaci je ale třeba dodržet několik zásad. TK se při prvním kontaktu měří na obou pažích, při kontrolách na paži, kde byl naměřen vyšší TK. Při každém vyšetření se měření opakuje 3x s odstupem 1-2 minut a za směrodatný je považován průměr 2. a 3. měření. Každý tonometr používaný v ordinaci musí projít každé 2 roky kalibrací. Preferovány jsou přístroje s pažní manžetou.¹

U pacientů se (suspektní) hypertenzí bílého pláště a také pro určení hodnot TK v průběhu celého dne je zlatým standardem ambulantní monitorování TK (AMTK) po dobu 24 hodin mimo zdravotnické zařízení. Používají se validované přístroje s měřením TK 1x za 15-20 minut ve dne a 1x za 30 minut v noci.¹

Měření TK lze provádět i v lékárně. Aby byl výsledek relevantní, je třeba dodržet stejný postup jako v ordinaci. Hodnoty jsou považovány spíše za orientační, protože jde obvykle o náhodné měření bez pravidelného opakování.²

Další možností je měření TK v domácích podmínkách. Postup měření by měl být stejný jako v ordinaci, proto je důležitá edukace pacientů. Měření se provádí 7 dní před kontrolou u lékaře, a to ráno před užitím léků a večer, hodnoty se zaznamenávají do formuláře nebo přes propojení tonometru se softwarem. Posuzuje se průměr naměřených hodnot, ojedinělá vychýlená hodnota není významná. Kromě toho je u stabilizovaného pacienta doporučeno domácí měření TK 1-2x měsíčně až 1-2x týdně. Pacienta je třeba upozornit, že výsledek měření při zdravotních potížích nebo ve stresu není směrodatný pro úpravu chronické léčby.¹

Hodnoty definující hypertenzi

Pro různé typy měření platí různé definice hypertenze. Pro měření v ordinaci je to TK ≥140/90 mm Hg, pro 24hodinové AMTK ≥130/80 mm Hg, pro průměr TK během dne ≥135/85, pro průměr TK během noci ≥120/70 mm Hg, pro domácí měření TK ≥135/85 mm Hg a pro automatické měření TK ve zdravotnickém zařízení bez přítomnosti personálu ≥135/85 mm Hg (obr. 1).¹ Měření v ordinaci má význam zejm. pro screening hypertenze, pro stanovení diagnózy je nejvýznamnější AMTK, pro titraci léčby se využívá AMTK a domácí měření, pro sledování pacientů domácí měření. Měření TK v lékárně lze využít nejlépe pro screening, případně pro sledování pacientů.¹

Léčba hypertenze

Režimová opatření

Nefarmakologická léčba hypertenze spočívá v režimových opatření. Pacientovi je doporučena dostatečná aerobní pohybová aktivita (minimálně 150 min/týden), snížení tělesné hmotnosti při nadváze/obezitě, úprava stravy se zvýšením příjmu ovce a zeleniny a snížením příjmu tuků a soli (5-6 g/den), omezení konzumace alkoholu a zanechání kouření. Pacienti s hypertenzí by také měli omezit užívání léků podporujících retenci sodíku, zejm. nesteroidních antiflogistik, sympatomimetik, kortikosteroidů a u citlivých žen by měl lékař posoudit hormonální antikoncepci.¹

Doplňky stravy - omezené využití

Přípravky volně prodejné v lékárně jsou pro léčbu hypertenze použitelné velmi omezeně. Možností je čaj z hlohu užívaný krátkodobě ke zmírnění příznaků pocitu bušení srdce v důsledku mírné úzkosti (poté co lékař vyloučil závažná onemocnění). Lze ho použít k podpůrné léčbě lehčích forem zvýšeného TK. Doporučena je konzultace s lékařem.

Farmakoterapie - u většiny pacientů kombinace antihypertenziv

Aktuální české doporučené postupy farmakoterapie hypertenze vycházejí z evropských doporučení z let 2023.^1,5 Antihypertenzní farmakoterapii je doporučeno zahájit do 1-3 měsíců u osob s nově zjištěnou hypertenzí 1. stupně a ihned u osob s hypertenzí 2./3. stupně. Hned v 1. kroku je doporučena dvojkombinace antihypertenziv, a to blokátor systému renin-angiotenzin (RAS) s blokátorem kalciového kanálu (BKK) nebo s diuretikem. Monoterapii lze zvážit pouze u osob s hypertenzí 1. stupně v nízkém KV riziku, popř. u křehkého jedince. Při nedostatečné kompenzaci je ve druhém kroku doporučena trojkombinnace inhibitor RAS + BKK + diuretikum, ve 4. kroku se přidává spironolakton nebo další lék (doxazosin/b-blokátor), (obr. 2).¹

U těžké hypertenze je nutné podávat nejméně trojkombinaci antihypertenziv. Vždy má být použito diuretikum. Za trojkombinaci s nejširším použitím je považováno inhibitor RAS + BKK + diuretikum. Dostupné jsou i fixní trojkombinace, které mohou zlepšit adherenci k léčbě.¹ Důvodem, proč je kombinovaná léčba hypertenze doporučena hned při zahájení léčby, je větší účinnost kombinace léčivých látek s různým mechanismem účinku, rychlé dosažení poklesu TK a nižší riziko nežádoucích účinků. K úspěšnosti léčby přispívá použití fixních kombinací více účinných látek v jediné tabletě, což zjednodušuje schéma léčby a zlepšuje spolupráci pacienta.¹ U fixních kombinací bylo prokázáno zvýšení adherence k léčbě o 54 %.⁶ Výhodné jsou kombinace dostupné v různých dávkách jednotlivých léčivých látek umožňující navýšení nebo snížení jedné či více z nich.

Fixní dvojkombinací 1. volby je perindopril + amlodipin. V porovnání s kombinací atenolol + thiazidové diuretikum vedl během 5,5 let u 19 342 pacientů k relativnímu snížení rizika CMP o 23 %, koronární příhody o 13 %, poškození ledvin o 15 % a KV mortality o 24 %.⁷

Po zahájení léčby hypertenze je doporučeno dosáhnout kompenzace TK (120-129/70-79 mm Hg) do 3 měsíců.¹ Cílem je nejen stabilní kontrola TK, ale také ochrana endotelu a z klinického pohledu především snížení rizika KV příhod.^1,5

Nedostatečná kompenzace hypertenze u české populace

Podle českých dat z roku 2022 se kompenzace hypertenze daří dosáhnout pouze zhruba u třetiny pacientů s diagnostikovanou hypertenzí. To znamená asi 1,4 milionu nekompenzovaných pacientů s hypertenzí v ČR a obrovský prostor pro práci lékařů i lékárníků. Nejčastější důvody, proč není dosahováno cílových hodnot TK, zahrnují nízkou účinnost předepsané léčby nebo její nedostatečnou titraci, špatnou adherenci k léčbě, nedostatečnou 24hodinovou účinnost léčby s kolísáním TK, časté změny léčby, nepravidelné kontroly TK a nedostatečnou úprava dávky antihypertenziv. Jako důvody nedodržování předepsané léčby pacienti uvádějí zapomínání (44 %), vypotřebování balení (13 %), nežádoucí účinky (12 %), fakt, že se cítí dobře (10 %), a také obavy ze škodlivosti léků a chybějící přesvědčení o závažnosti hypertenze. Pokud si pacient uvědomí, jak vážným a rizikovým onemocněním hypertenze je, bude větší šance, že bude předepsaná antihypertenziva užívat.⁸

Rizika generické substituce

Jedním z faktorů, které přispívají k nedosažení kompenzace hypertenze je generická substituce. Při záměně léčiva v lékárně uvádí negativní zkušenosti více než 1/3 pacientů.¹⁰ Změna balení a jiný vzhled tablety mohou vést k tomu, že pacient neví, o jaký lék jde, a tak ho „pro jistotu" neužívá, nebo naopak současně užívá původní antihypertenzivum i nový přípravek obsahující stejné účinné látky, takže užívá dvojnásobnou dávku, než má předepsáno. Záměna léku v lékárně, zejm. bez důrazné edukace a popisu balení, může vést k poškození pacienta. Doloženo bylo v takové situaci zvýšení rizika KV onemocnění o 53 %.⁹

Rezistentní hypertenze

Rezistentní hypertenze je definována jako přetrvávající TK ≥140/90 min i při podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretika v maximálních tolerovaných dávkách. Nejčastěji se jedná o pseudorezistenci při špatné adherenci pacienta k léčbě. Obecně platí, že pokud jsou přidána 2 různá synergicky působící antihypertenziva a nedojde k poklesu TK, pacient velmi pravděpodobně lék neužívá. Nejspolehlivějším důkazem je stanovení hladiny daných léků v krvi nebo v moči.¹

Hypertenze u specifických skupin pacientů

Hypertenze u mladých jedinců

Hypertenze se obvykle nevyskytuje samostatně. Polymorbidita hypertoniků přitom dnes začíná již po 40. roce věku. Při současném výskytu s dyslipidémií, obezitou anebo poruchou metabolismu glukózy se potencuje riziko KV příhod. Hypertenze je také rizikovým faktorem rozvoje srdečního selhání a poruch srdečního rytmu. Mladí pacienti mají navíc před sebou perspektivu dlouhodobého nepříznivého působení vysokého TK na stěnu cév. Proto je třeba léčbu hypertenze zahájit i v nižším věku, a to mnohdy iniciální dvojkombinací antihypertenziv. K dispozici je dostatek důkazů, že podávání fixní kombinace antihypertenziv dvojnásobně zvyšuje spolupráci pacientů. Její použití brání i svévolné manipulaci pacienta s dávkováním jednotlivých léků. To je zvláště významné u mladých jedinců, kteří mohou obtížně akceptovat nasazení hned 2 léků. Důsledná léčba hypertenze dokáže kromě snížení TK zmírnit amplitudu jeho výkyvů. Vysoká variabilita TK je přitom sama o sobě spojena se zvýšením rizika CMP a akutních koronárních příhod.⁸

Pacienti s metabolickým syndromem

Metabolický syndrom je definován jako centrální obezita + nejméně 2 další poruchy zahrnující vysoký TK, zvýšenou hladinu triglyceridů, snížení HDL cholesterolu a hyperglykémii. Jde o stav často se vyskytující u pacientů s hypertenzí. U těchto nemocných je potřebná intervence všech uvedených poruch. Velmi často mají proto současně předepsané statiny. Jejich užívání je mezi laickou veřejností spojeno s řadou mýtů. Tyto mýty mohou mít svůj původ u statinů 1. generace, jejichž bezpečnost nelze s dnes standardně předepisovanými statiny (atorvastatin, rosivastatin) vůbec srovnat. Proto je třeba mýty spojené se statiny vyvracet. 

• Prvním z nich je přesvědčení, že snížení hladiny cholesterolu nemá žádný další význam. Pacientům je třeba vysvětlit, že cílem podávání statinů je snížení rizika aterosklerotických příhod (CMP, infarkt myokardu), které bylo opakovaně prokázáno. Pokles hladiny cholesterolu je hlavní cestou, jakou toho dosahují.
• Druhým mýtem je tvrzení, že statiny vedou k úbytku a rozpadu svalů. Poškození svalů bylo ale popsáno pouze při vysokých dávkách a pouze u 1 pacienta z milionu. Navíc mu lze snadno předejít, protože se nejprve objevují méně závažné a snadno rozpoznatelné příznaky. Statiny jsou např. bezpečnější než volně prodejné léky jako kyselina acetylsalicylová nebo ibuprofen.
• Dalším mylným přesvědčením je, že statiny zhoršují paměť a mohou poškodit mozek. Toto tvrzení je zcela nepravdivé. Díky svým protizánětlivým účinkům a ochraně cév zásobujících mozek mohou mít naopak protektivní účinky na nervovou soustavu. Zejména jde o prevenci CMP s mnohdy devastujícím dopadem na kvalitu života.
• Objevuje se i mýtus, že statiny poškozují játra. Poškození jater je u pacientů s dyslipidémií dáno poruchou krevních lipidů a statiny mohou jaterní poškození naopak zmírnit. U těžkého poškození jater je samozřejmě podávání statinů, stejně jako většiny ostatních léků, třeba zvážit.
• Podobně existuje i mýtus o možném poškození ledvin při užívání statinů. I zde platí, že statiny mají na ledviny spíše ochranný efekt. Ke zvážení je jejich podávání (stejně jako u ostatních léků) v případě těžkého poškození funkce ledvin.
• Další mýtus tvrdí, že statiny způsobují cukrovku. Je pravda, že u osob se zvýšenou glykémií mohou statiny vést k jejímu mírnému zvýšení a překlopení do kategorie diabetu, to ale nemá významný vliv na riziko cévních ani jiných závažných komplikací. Naopak, u pacientů s diabetem jsou statiny většinou zásadním lékem pro snížení rizika CMP a IM.
• Rozšířen je i mýtus, že se statiny mají užívat na noc. Ani to neplatí. Dlouhodobě působící statin může pacient užívat v jakoukoliv denní dobu, kterou si sám zvolí. Mnohem důležitější než denní doba je pravidelné užívání. 
• Posledním mýtem tkajícím se statinů je nutnost jejich vysazení před operací. To opravdu není potřeba, ani to není vhodné, protože statiny snižují výskyt operačních a pooperačních komplikací.¹¹

Vztah hypertenze a kognitivních funkcí

Hypertenze je rizikový faktor rozvoje demence. Dlouhodobě neléčený vysoký TK zvyšuje riziko lézí bílé hmoty souvisejících s demencí. Pokud se hypertenze objeví již ve středním věku, je toto riziko zvýšeno o 61 %. Analýza dat 248 106 pacientů z databáze UK Biobank ukázala, že hypertenze v mládí urychluje atrofii mozku. Věk nástupu hypertenze během 12 let sledování souvisel především s rizikem rozvoje vaskulární demence. Úbytek mozkové tkáně navíc koreluje s mírou hypertenze. Kompenzace hypertenze by tedy měla přispívat ke snížení rizika demence. I u pacientů s hypertenzí 1. stupně byl prokázán přínos antihypertenzní léčby z hlediska prevence demence v podobě významného prodloužení přežití bez demence.¹²

Bylo také doloženo, že dosažení optimálních hodnot TK u hypertenze 1. stupně významně snižuje riziko poškození mozku. U osob průměrného věku 55 let se riziko vzniku demence v následujících 10 letech při dosažení TK 131/81 mm Hg v porovnání s hodnotou TK 144/97 mm Hg snížilo o 65 %, což zahrnuje významné snížení rizika Alzheimerovy choroby i vaskulární demence (obr. 3).¹³ To podtrhuje význam včasného zahájení léčby hypertenze.

Hypertenze v těhotenství

Se stoupajícím věkem těhotných dnes přibývá i hypertenze v těhotenství. Vedle gestační hypertenze (preeklampsie), která je provázena významnou proteinurií a je spojena s rizikem poškození ledvin, jater, neurologických a hematologických komplikací a uteroplacentární dysfunkcí, přibývá u těhotných tzv. preexistující hypertenze, tj. hypertenze přítomné již před otěhotněním nebo vzniklé do 20. týdne gravidity. I u těhotných je nutné hypertenzi farmakologicky léčit. Léčba je zahajována při hodnotách TK ≥140/90 mm Hg. U preexistující hypertenze se obvykle pokračuje v nastavené terapii s výjimkou blokátorů RAS. Ty jsou v těhotenství kontraindikovány, i když jejich nechtěná expozice v 1. trimestru není důvodem k ukončení těhotenství. Základem léčby hypertenze v těhotenství je metyldopa, popř. labetalol. b-blokátory jsou méně účinné, mohou navodit bradykardii plodu, za bezpečné jsou považovány v pozdější fázi těhotenství, není ale doporučeno podávání atenololu. BKK jsou považovány za bezpečné, pouze v kombinaci s Mg mohou vést k hypotenzi. Diuretika jsou doporučena v nízkých dávkách, pokud je pacientka užívala již před těhotenstvím. Nejsou doporučena u preeklampsie.¹

Hypertenze není překážkou kojení, protože nezvyšuje TK matky. Všechna antihypertenziva se vylučují do mateřského mléka, většina ale ve velmi malých koncentracích. V léčbě hypertenze během laktace lze proto volit kombinace více antihypertenziv v nízkých dávkách.¹

Závěr

Měření TK je třeba provádět doporučeným postupem. I v lékárně je možné zachytit nové pacienty s hypertenzí a nasměrovat je k lékaři. Lékárník by neměl být překvapen preskripcí kombinace antihypertenziv hned po stanovení diagnózy hypertenze. Může sehrát významnou roli při edukaci a vysvětlit pacientům, že si nemají samovolně upravovat dávky ani vysazovat léčbu při zlepšení naměřených hodnot TK a mají dodržovat léčebný postup a režimová opatření. Pacienti s hypertenzí mohou mít často předepsané fixní kombinace více účinných látek, což prokazatelně zvyšuje jejich adherenci k léčbě. Vzhledem k tomu, že hypertenzi často provází další metabolické poruchy, zejm. dyslipidémie nebo metabolický syndrom, užívají tito nemocní také mnohdy statiny či další hypolipidemika. Lékárník by mohl přispět k boření mýtů spojených s užíváním statinů mezi pacienty. Nelze zapomínat, že léčba hypertenze se může týkat i mladých jedinců, těhotných žen a že kompenzace hypertenze pomáhá snižovat riziko demence.

Na základě přednášky Mgr. Ireny Kilikové připravila: MUDr. Zuzana Zafarová

Literatura:
1. Karen I, Widimský J. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy
pro všeobecné praktické lékaře. Arteriální hypertenze. Novelizace 2024. Dostupné na:
https://svl.cz/svl-docs/doporucene-postupy/11/dp_arterialni_hypertenze_2024.pdf.
2. Malý J. Doseděl M. měření krevního tlaku v lékárnách v České republice - analýza pilotního šetření. Prakt. Lékáren. 2012; 8 (3): 126-129.
3. Food and Feed Information Portal Database. Docosahexaenoic acid (DHA). Dostupné na: https://ec.europa.eu/food/food-feed-portal/screen/health-claims/eu-register/details/POL-HC-6234.
4. Lombardi M, Carbone S, Del Buono MG, et al. Omega-3 fatty acids supplementation and risk of atrial fibrillation: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2021 Jul 23; 7(4): e69-e70. 
5. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1; 41(12): 1874-2071. 
6. Rea F, Corrao G, Merlino L, Mancia G. Early cardiovascular protection by initial two-drug fixed-dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. Eur Heart J. 2018 Oct 21; 39(40): 3654-3661.
7. Collier DJ, Poulter NR, Dahlöf B, et al; ASCOT Investigators. Impact of amlodipine-based therapy among older and younger patients in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). J Hypertens. 2011 Mar; 29(3): 583-591. 
8. O co přicházíme nedůsledně léčenou hypertenzí. Medical Tribune 11. 6. 2024. Dostupné na: https://www.tribune.cz/archiv/o-co-prichazime-nedusledne-lecenou-hypertenzi/.
9. Straka RJ, Keohane DJ, Liu LZ. Potential Clinical and Economic Impact of Switching Branded Medications to Generics. Am J Ther. 2017 May; 4(3): e278-e289. 
10. Vasan RS, Song RJ, Xanthakis V, Beiser A, DeCarli C, Mitchell GF, Seshadri S. Hypertension-Mediated Organ Damage: Prevalence, Correlates, and Prognosis in the Community. Hypertension. 2022 Mar; 79(3): 505-515.
11. Mýty spojené s užíváním statinů. Garant Garant: Doc. MUDr. Jan Piťha, CSc. Interní klinika FN Motol. Dostupné na: https://www.servier.cz/media/servier/myty_o_statinech.pdf.
12. Hypertenze ničí mozek - jak tomu zabránit? Medical Tribune 20. 6. 2023. Dostupné na: https://www.tribune.cz/archiv/hypertenze-nici-mozek-jak-tomu-zabranit/.
13. Lee CJ, Hwang J, Kang CY, Kim HC, Ryu DR, Ihm SH, Kim YJ, Shin JH, Pyun WB, Kim C, Park S. Protective effect of controlled blood pressure on risk of dementia in low-risk, grade 1 hypertension. J Hypertens. 2021 Aug 1; 39(8): 1662-1669. 

VÝZNAM SPOLUPRÁCE LÉKAŘE A LÉKÁRNÍKA V PÉČI O PACIENTA ANEB MOŽNÉ KLINICKÉ DOPADY GENERICKÉ SUBSTITUCE