Je lékem první volby?

Úvod:

Bolest je stará jako lidstvo samo. Počet lidí trpících bolestí stále narůstá s ohledem na životní styl a trend moderní doby. Například bolesti zad či bolesti velkých kloubů jsou dnes, zejména v době sedavého způsobu práce s omezením fyzické aktivity, prakticky civilizačním problémem. Akutní bolest je signál, mechanismus, symptom, který vždy ukazuje na to, že v těle probíhá proces související s možným poškozením jeho integrity. Bolest má svoji fyzickou i psychickou složku. Obě nás ovlivňují a mají vliv na to, jak intenzivně bolest prožíváme a vnímáme. S pacienty, kteří trpí nějakou formou bolesti, se setkávají ve svých ordinacích lékaři napříč odbornostmi. Lékárna je však v mnoha případech místem prvního kontaktu s pacientem s akutní bolestí. Analgetika patří mezi nejužívanější skupiny léčiv. Z prvních čtyř nejprodávanějších ATC skupin léčiv jsou tři analgetika.¹  

Dva zdravotničtí odborníci, jeden společný cíl

Lékař a lékárník mají na bolest stejný úhel pohledu - snaží se najít vhodnou a účinnou léčbu s rychlým nástupem analgetického účinku a dosažením úlevy pro pacienta. Důležité při výběru je i kritérium minima nežádoucích účinků a souběžná onemocnění a léčba. Rozdílné jsou ale jejich možnosti a kompetence. Jak správně určit, kdy je třeba vyhledat specializovanou lékařskou pomoc? Pokud si zákazník lékárny stěžuje na bolest, měl by farmaceut správně rozpoznat, v jakém případě lze doporučit a nabídnout léčbu formou volně prodejných léčivých přípravků a kdy je nutné pacienta nasměrovat k lékaři. Řada bolestivých stavů vyžaduje vyšetření a léčbu na specializovaných pracovištích, která se na léčbu bolesti specializují. 

Takovým zařízením je i Centrum léčby bolesti Medicinecare s.r.o., které je určeno pacientům trpícím bolestí, zejména chronickou.

Vedoucím Centra je MUDr. Marek Hakl, PhD. (M.H.), který je zároveň i místopředsedou Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP. 

K našemu rozhovoru jsme přizvali i farmaceuta, PharmDr. Veroniku Kunešovou, Ph.D. (V.K.), abychom se na úvod obou zeptali:

1. Jakou bolest je možné řešit samoléčbou pomocí volně prodejných léků a kdy by naopak pacient měl vyhledat lékaře? 

M.H: Obecně platí, že k samoléčbě je vhodná pouze taková bolest, u které je známá příčina nebo která se opakuje, případně bolest, kterou pacient už s lékařem konzultoval. Důležitou otázkou je, jak dlouho bolest trvá, zda již pacient podobné obtíže měl, pokud ano, tak zda byly ve stejné intenzitě a na stejném místě. Pokud pacient přichází s novou bolestí nebo bolestí nezvyklé intenzity, popřípadě bolesti na léčbu nereagují, měl by mu lékárník doporučit vyšetření u lékaře.

V.K.: Ano, naprosto souhlasím s panem doktorem. Samoléčbu lze doporučit pouze u takového pacienta, který dokáže svou bolest a zkušenosti s ní přesně definovat s ohledem na trvání, další komorbidity, ale také stávající léčbu a anamnézu. Setkávala jsem se v praxi s případy, u kterých mohla být příčina akutně vzniklé bolesti výsledkem nevhodné kombinace léčiv. A v tomto směru bych ráda poukázala na znalosti, kterými disponují právě farmaceuti, kteří dokáží tyto inkompatibility odhalit. Existuje však specifická skupina pacientů, u kterých je na první pohled patrné, že se jedná o „uncompliance" pacienty. Pro ně, přestože doporučíte naprosto stejnou léčebnou alternativu jako lékař, nepředstavujete dostatečnou autoritu. Je to jeden z důvodu, proč takové pacienty „přenechat" lékaři. Samozřejmě ale existuje velké množství pacientů přicházejících do lékárny s akutní formou bolesti, kterou je možné úspěšně zvládnout. 

2. Jaké volně prodejné léky, pane doktore, by dle Vašeho názoru měly představovat pro pacienta první možnosti efektivní samoléčby bolesti?

M.H.: Předně bych volil léky z neopioidní skupiny. Zde máme dvě možnosti: paracetamol nebo lék ze skupiny nesteroidních antiflogistik. Nesteroidní antiflogistika mají výhodu v tom, že vykazují i protizánětlivý účinek. Jejich nevýhodou je však výskyt nežádoucích účinků, zejména u pacientů s onemocněními zažívacího systému, a kardiotoxicita. Nesteroidní antiflogistika by měla být doporučována s velkou opatrností také např. seniorům. Paracetamol tato omezení nemá a při správném dávkování má i protibolestivý účinek a prokázaný bezpečnostný profil. 

3. Paní doktorko, jaká je realita v lékárně? Jaké léky obvykle pacienti pro samoléčbu bolesti poptávají? Je jejich první volbou právě paracetamol?

V.K.: V tuto chvíli asi nedovedu procentuálně vyjádřit množství pacientů, kteří přichází do lékárny s přesným požadavkem na konkrétní přípravek. U takových není v zásadě bohužel moc velký přesvědčovací prostor. Dalo by se říci, že paracetamol v těchto případech nepředstavuje první volbu v samoléčbě bolesti. Obecně je paracetamol vnímán spíše jako přípravek na teplotu a nachlazení. A z tohoto důvodu jsou upřednostňována léčiva ze skupiny nesteroidních antiflogistik. Obecně ibuprofen je bezkonkurenčně nejužívanější léčivo v ČR, přesto nelze hovořit ve všech případech o bezpečné formě zvolené léčby.

Pane doktore, proč si myslíte, že tomu tak je?

M.H.: Důvodem je spíše nevědomost pacientů a možná i některých farmaceutických asistentů o správném dávkování paracetamolu. Pacienti si obvykle vezmou pouze jednu, 500 mg tabletu paracetamolu, a potom se diví, že se efekt nedostavil. Při tělesné hmotnosti nad 60 kg by dávka paracetamolu měla být 1 000 mg, což odpovídá dvěma tabletám. Pacienti musí ale dodržovat maximální denní dávku 4 g, jinak hrozí poškození jater. Málo se mluví i o prokázané bezpečnosti paracetamolu, i když samozřejmě jako každý lék může mít i paracetamol nežádoucí účinky, které se však vyskytují vzácně či velmi vzácně.^2,3 Paracetamol má obrovskou výhodu i v tom, že se dá kombinovat s léky ostatních analgetických skupin, dokonce včetně zmiňovaných nesteroidních antiflogistik. Dle mých zkušeností bohužel pacientům není paracetamol navrhován jako první volba.

Ukázka z Educomm.cz: Paracetamol v terapii akutní bolesti 

4. Co by mělo být, paní doktorko, nedílnou součástí dispenzačního minima při expedici léků s paracetamolem? Jaká je Vaše zkušenost z lékárny, vědí pacienti, jak správně paracetamol užívat?

V.K.: Moje zkušenost z lékárny je taková, že mnohdy pacienti užívají léky podle sebe tak, jak si sami naordinují. Vůbec nereflektují nějaká doporučení, natož absolutně nevnímají některá možná rizika daného léku, a to nejen v souvislosti s paracetamolem. V každém případě by se neměl lékárník nechat odbýt informací od pacienta, který zarputile tvrdí, „že ví, jak daný lék užívat". V případě paracetamolu je nutné zdůraznit správné užívání, tedy dávku korespondující s tělesnou hmotností pacienta, dále nástup účinku, maximální denní dávku i s ohledem na další medikaci, např. warfarinem, a neopomenout kontraindikace. Pacienta je také nutné upozornit, že paracetamol nesmí kombinovat s dalšími léky, které tuto účinnou látku obsahují. Tyto informace je možné považovat za stěžejní pro dosažení efektu a minimalizaci možných rizik léčby.

5. Pacient s akutní bolestí od léčby očekává nejen účinnou, ale i rychlou úlevu od bolesti. V současné době je na trhu celá řada léků s obsahem paracetamolu, odlišují se v zásadě nějakým způsobem mezi sebou?

M.H.: Efekt jednotlivých přípravků s obsahem paracetamolu není shodný. Liší se především rychlostí nástupu účinku. Právě relativně pomalý nástup analgetického efektu vede firmy k vývoji inovativních technologií, které nástup analgetického účinku urychlují. Příkladem takové inovace může být technologie Optizorb v monokomponentním léku Panadol Novum² a multikomponentním léku Panadol Extra Novum.³ Jedná se o desintegrační systém, který optimalizuje rozpouštění tablet ve srovnání se standardní tabletou paracetamolu.^2,3 Tableta Panadol Novum 500 mg s technologií Optizorb se rozpadá do 5 minut po požití.² 

6. Již jsme naznačili, že je při výběru vhodného analgetika situace v lékárně odlišná od možností, jaké má lékař disponující širší škálou léčivých přípravků. V čem panuje naopak naprostá shoda a v čem vidíte rozdíl, možnosti?

M. H.: Naprostá shoda by měla být v tom, že paracetamol je analgetikem první volby v léčbě většiny bolestivých stavů. Podíváme-li se do doporučených postupů různých odborností, paracetamol je doporučován v řadě z nich jako lék číslo jedna.^4-10 Jeho hlavní předností je především velmi příznivý poměr risk/benefit. Lékaři mají samozřejmě výhodu v možnosti podrobnější anamnézy, častější kontroly efektivity nasazených léků, a tím i lepší monitoraci nežádoucích účinků.

V.K.: V případě léčby bolesti by měl paracetamol představovat doporučovaný volně prodejný lék volby. Pro dosažení požadované farmakologické efektivity je však potřeba vždy zdůraznit potřebné atributy.

Děkuji za rozhovor

-red-

Rozhovor vznikl za finanční podpory společnosti GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Czech Republic, s.r.o.

Úvodní ilustrační foto: Designed by Frepik

Reference:

1. Šimíček M.: Oxfordská liga analgetik a terapie akutní bolesti z pohledu farmaceuta. Prakt. lékáren. 2014; 10(5): 166-170. 

2. SPC Panadol Novum

3. SPC Panadol Extra Novum

4. BOLEST. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. 

5. FARMAKOTERAPIE BOLESTI. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2004.

6. Abdulla A, et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013; 42 Suppl 1:i1-i57. Available at: https://academic.oup.com/ageing/article/42/suppl_1/i1/9650

7. NICE Clinical Guideline cg150 (Issued Sep 2012): Headaches in over 12s: Diagnosis and management. Acute treatment of migraine. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150.

8. Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage, 2008; 16: 137-162.

9. Hochberg MC, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2012; 64(4):465-74. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22563589/

10. Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Čes. Revmatol., 2012; 20(3):138-157.

Zkrácené informace dle SPC

Panadol Novum 500 mg potahované tablety

Složení: 1 potahovaná tableta obsahuje paracetamolum 500 mg.

Indikace: Léčba bolesti mírné až střední intenzity jako je bolest hlavy včetně migrény, bolest zubů, neuralgie různého původu, bolest při menstruaci, bolest doprovázející revmatická onemocnění zejména osteoartrózu a vertebrogenní algický syndrom, bolest svalů a kloubů a bolest v krku při chřipce a akutním zánětu horních cest dýchacích. Horečka.

Dávkování a způsob podání: K perorálnímu podání. Dospělí a dospívající od 15 let: 1-2 tablety podle potřeby až 4x denně s časovým odstupem nejméně 4 hodiny (1 tableta u osob s hmotností 34-60 kg, 2 tablety nad 60 kg). Nejvyšší jednotlivá dávka jsou 2 tablety, maximální denní dávka je 8 tablet. Dospívající 12-15 let: 1 tableta v časovém odstupu nejméně 4-6 hodin. Maximální denní dávka je 6 tablet. Děti 6-12 let: ½ až 1 tableta (½ tablety pro děti s hmotností 21-32 kg , 1 tableta od 33 kg). Jednotlivé dávky podávejte v časovém odstupu nejméně 4-6 hodin. Maximální denní dávka při tělesné hmotnosti 21-24 kg je 2 ½ tablety, při tělesné hmotnosti 25-32 kg 3 tablety a při tělesné hmotnosti 33-40 kg pak 4 tablety.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na paracetamol nebo na kteroukoli pomocnou látku, závažná hepatální insuficience, akutní hepatitida.

Upozornění/Opatření: Přípravek není určen pro děti mladší než 6 let. Pacienty je třeba upozornit, aby neužívali současně jiné přípravky obsahující paracetamol. Pacienti s poruchou funkce jater nebo ledvin se musí před zahájením léčby poradit s lékařem. Při podávání nemocným se změnami jaterních funkcí a u pacientů, kteří užívají dlouhodobě vyšší dávky je nutná pravidelná kontrola jaterních funkcí. Nebezpečí předávkování je vyšší u pacientů s onemocněním jater. Zvýšená opatrnost je nutná při deficitu enzymu glukóza-6-fosfátdehydrogenázy, při hemolytické anémii a poruše funkce ledvin. Při dlouhodobé léčbě nelze vyloučit možnost poškození ledvin. U pacientů s deplecí glutathionu (významně podvyživení či anorektičtí pacienti, při velmi nízkém BMI, chroničtí těžcí alkoholici, pacienti se sepsí) byly hlášeny případy poruchy funkce až selhání jater a použití paracetamolu může zvyšovat riziko metabolické acidózy. Při léčbě perorálními antikoagulancii a současném podávání vyšších dávek paracetamolu je nutná kontrola protrombinového času. Po dobu léčby se nesmějí pít alkoholické nápoje. Dlouhodobá konzumace alkoholu významně zvyšuje riziko hepatotoxicity paracetamolu. Paracetamol může být již v dávkách nad 6 g denně hepatotoxický. Jaterní poškození se však může vyvinout i při mnohem nižších dávkách, pokud spolupůsobí alkohol, induktory jaterních enzymů nebo jiné hepatotoxické léky. Opatrnost se doporučuje u  pacientů se zvýšenou citlivostí na ASA a/nebo NSAID z důvodu možné zkřížené citlivosti na paracetamol. Mohou se vyskytnout příznaky podobné jako po podání ASA (bronchospazmus, naso-okulární reakce).

Těhotenství/Kojení: Velké množství dat u těhotných žen neukazuje na malformační, ani na feto/neonatální toxicitu. Výsledky epidemiologických studií neurologického vývoje u dětí, které byly in utero vystaveny paracetamolu, nejsou průkzné. Pokud je to z klinického hlediska zapotřebí, může být paracetamol v průběhu těhotenství užíván, má být ovšem užíván v co nejnižší účinné dávce, po co nejkratší možnou dobu a s co nejnižší možnou frekvencí. Paracetamol je vylučován do mateřského mléka. Paracetamol ani jeho metabolity nebyly v moči kojence prokázány. Studie u člověka nezaznamenaly žádné riziko s ohledem na kojení nebo pro kojené dítě. Při krátkodobé léčbě a současném pečlivém sledování kojence není nutno kojení přerušit.

Interakce: Antikoagulační efekt warfarinu nebo jiných kumarinových derivátů může být zvýšen spolu se zvýšeným rizikem krvácení při dlouhodobém pravidelném denním užíváním paracetamolu, občasné užívání paracetamolu nemá signifikantní efekt. Rychlost absorpce paracetamolu může být zvýšena metoklopramidem nebo domperidonem, snížena cholestyraminem. Současné dlouhodobé užívání Panadolu Novum a ASA a/nebo NSAID může vést k poškození ledvin. Hepatotoxické látky mohou zvýšit možnost kumulace a předávkování paracetamolem. Paracetamol zvyšuje plazmatickou hladinu ASA a chloramfenikolu. Probenecid snižuje clearance a výrazně prodlužuje biologický poločas paracetamolu. Induktory mikrosomálních enzymů (rifampicin, fenobarbital) mohou zvýšit toxicitu paracetamolu v důsledku vzniku vyššího podílu toxického epoxidu při jeho biotransformaci.

Nežádoucí účinky: NÚ paracetamolu jsou při dodržování terapeutických dávek vzácné nebo velmi vzácné. Vzácné: alergická dermatitida. Velmi vzácné: trombocytopenie, bronchospasmus u predisponovaných pacientů, anafylaxe, závažné kožní reakce (SJS, TEN), zvýšená hladina jaterních transamináz.

Uchovávání: Žádné zvláštní požadavky.

Registrační číslo: 07/246/10-C.

Datum poslední revize SPC: 24.9.2019

---

Panadol Extra Novum 500 mg/65 mg potahované tablety

Složení: paracetamolum 500 mg, coffeinum 65 mg

Indikace: Léčba mírné až středně silné bolesti, jako je bolest hlavy včetně migrény, bolest zubů, neuralgie, revmatické bolesti zejména při osteoartróze, menstruační bolest, bolest svalů, kloubů a bolest v krku při chřipce a akutním zánětu horních cest dýchacích. Současně snižuje horečku.

Dávkování: K perorálnímu podání. Dospělí a dospívající od 15 let: 1-2 tablety podle potřeby až 4x denně s časovým odstupem nejméně 4 hodiny (1 tableta je vhodná u osob vážících 34 - 60 kg, 2 tablety nad 60 kg). Maximální denní dávka je 8 tablet. Maximální jednotlivá dávka 2 tablety. Dospívající 12 - 15 let: 1 tableta podle potřeby nejvýše 6x denně v časovém odstupu nejméně 4 - 6 hodin. Maximální denní dávka je 6 tablet během 24 hodin. Maximální jednotlivá dávka 1 tableta. Děti mladší 12 let: Přípravek není určen pro děti do 12 let.

Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku, těžká porucha funkce jater, akutní hepatitida.

Upozornění/Opatření: Pacient má užívat nejnižší účinnou dávku po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků onemocnění. Pacienty je třeba upozornit, aby nepřekračovali doporučené dávkování a aby neužívali současně jiné přípravky obsahující paracetamol. Souběžné podávání by mohlo vést k předávkování. Předávkování paracetamolem může způsobit selhání jater vedoucí až k potřebě transplantace jater nebo smrti. U pacientů s onemocněním jater je nebezpečí předávkování vyšší. Základní onemocnění jater zvyšuje riziko poškození jater v souvislosti s paracetamolem. Po dobu léčby se nesmějí pít alkoholické nápoje. Dlouhodobá konzumace alkoholu významně zvyšuje riziko paracetamolové hepatotoxicity, přičemž největší riziko se týká chronických alkoholiků, kteří před užitím paracetamolu krátkodobě abstinují (kolem 12 hodin). Paracetamol může být již v dávkách nad 6 g denně hepatotoxický. Jaterní poškození se však může rozvinout i při nižších dávkách, pokud spolupůsobí alkohol, induktory jaterních enzymů nebo jiné hepatotoxické léky. Pacienti s poruchou funkce jater nebo ledvin se musí před zahájením léčby poradit s lékařem. Při podávání paracetamolu pacientům s poruchou funkce jater a pacientům, kteří užívají dlouhodobě vyšší dávky paracetamolu, se doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů. Při dlouhodobé léčbě nelze vyloučit možnost poškození ledvin. U pacientů s deplecí glutathionu (významně podvyživení či anorektičtí pacienti, při velmi nízkém BMI, chroničtí těžcí alkoholici nebo pacienti se sepsí) byly hlášeny případy poruchy funkce až selhání jater a použití paracetamolu může zvyšovat riziko metabolické acidózy. Paracetamol by měl být užíván se zvýšenou opatrností při deficitu enzymu glukóza-6-fosfátdehydrogenázy, při hemolytické anémii a u poruchy funkce ledvin. Při léčbě perorálními antikoagulancii a současném podávání vyšších dávek paracetamolu je nutná kontrola protrombinového času. Při užívaní přípravku Panadol Extra Novum je potřeba se vyhnout nadměrnému příjmu kofeinu. Pití nepřiměřeného množství kávy nebo čaje spolu s užíváním tohoto přípravku může způsobit pocit napětí a podrážděnosti. Přípravek obsahuje směs sodných solí parabenů, které mohou způsobit alergické reakce. Tableta obsahuje 0,1736 mg sodíku. Tento léčivý přípravek tedy obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku".

Těhotenství/Kojení: Kombinace paracetamolu s kofeinem se v průběhu těhotenství nedoporučuje pro možné zvýšení rizika spontánního potratu spojeného s konzumací kofeinu. Paracetamol i kofein se vylučují do mateřského mléka. Kofein v mateřském mléku může mít potenciálně stimulační efekt na kojené dítě.

Interakce: Rychlost absorpce paracetamolu může být zvýšena metoklopramidem nebo domperidonem a snížena cholestyraminem. Současné dlouhodobé užívání Panadolu Extra Novum a kyseliny acetylsalicylové (ASA) nebo dalších NSAID může vést k poškození ledvin. Antikoagulační efekt warfarinu nebo jiných kumarinových přípravků může být zvýšen spolu se zvýšeným rizikem krvácení při dlouhodobém pravidelném denním užívání paracetamolu; občasné používání nemá signifikantní efekt. Hepatotoxické látky mohou zvýšit možnost kumulace a předávkování paracetamolem. Paracetamol zvyšuje při současném podávání plazmatickou hladinu ASA a chloramfenikolu. Probenecid ovlivňuje vylučování a koncentraci paracetamolu v plasmě. Induktory mikrosomálních enzymů (rifampicin, fenobarbital) mohou zvýšit toxicitu paracetamolu vznikem vyššího podílu toxického epoxidu při jeho biotransformaci. Paracetamol může snížit biologickou dostupnost lamotriginu s možným snížením jeho účinku, z důvodu možné indukce jeho metabolismu v játrech. Současné podávání se zidovudinem zvyšuje riziko neutropenie a s isoniazidem riziko hepatotoxicity. Kofein může zvyšovat eliminaci lithia z organismu. Současné použití se proto nedoporučuje.

Nežádoucí účinky: Frekvence NÚ kofeinu není známa (závrať, bolesti hlavy, palpitace, nespavost, neklid, úzkost, podrážděnost, nervozita, poruchy GIT). NÚ paracetamolu jsou při dodržování terapeutických dávek vzácné nebo velmi vzácné. Vzácné: poruchy krvetvorby a lymfatického systému; bronchospazmus u pacientů s přecitlivělostí na ASA nebo jiná NSAID; kožní hypersenzitivní reakce včetně kožní vyrážky a angioedému, anafylaxe; edém; bolest břicha, průjem, nauzea, zvracení; abormální jaterní funkce, selhání jater, nekróza jater, ikterus; svědení, vyrážka, pocení, purpura, kopřivka; velmi vzácné: závažné kožní reakce (SJS, TEN).

Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30°C.

Registrační číslo: 07/495/13-C.

Datum poslední revize  SPC: 9.1.2019

Držitel rozhodnutí o registraci: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Czech Republic s.r.o., Praha, Česká republika

Výdej léčivých přípravků možný bez lékařského předpisu. Přípravky nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

V případě otázek kontaktujte prosím: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Czech Republic s.r.o., Hvězdova 1734/2c, 140 00 Praha 4, e‑mail: cz.info@gsk.com.

Případné nežádoucí účinky prosím hlaste na: cz.safety@gsk.com.

Ochranné známky jsou vlastněné nebo licencované skupinou společností GSK. ©2020 skupina společností GSK nebo poskytovatel příslušné licence.

Datum vypracování materiálu: 06/2020                                                       PM-CZ-PAN-20-00020