Blížící se léto přináší s sebou mnohé radosti, ale bohužel i nepříjemnosti, které mohou mít někdy skrytou podobu. Z pohledu lékárníka může být jednou takovou nepříjemnosti fotoalergická reakce pokožky na některé faktory pod vlivem sluneční záření. K těm patří léky, látky v mastech, kosmetických prostředcích, doplňcích stravy nebo léčivé rostliny samy o sobě. Bohužel právě v současné době vzrůstajícího množstvím chemie nejen v lécích, ale také v běžné kosmetice, je tento problém stále aktuálnější. V minulosti to byly například sulfonamidové masti, ale v současnosti je toho těchto látek mnohem více (také kosmetické a dezinfekční prostředky, umělá sladidla a potravinová aditiva, rostlinné substance, barviva v textiliích, průmyslové látky aj.).

Pojmy: fotosenzitivita, fototoxicita a fotoalergie

Ohledně terminologie samotné se snadno můžeme zamotat do odlišných pojmů, které navíc mohou různí odborníci definovat odlišně. To, co je pro všechny pojmy společné, je to, že se jedná o kožní reakci na sluneční záření v kombinaci s faktory zmíněnými v úvodu článku.

Fotosenzitivita (z řec. fós, fótos - světlo; lat. sensitivus - citlivý) je obecně zvýšená citlivost kůže způsobená kontaktem určité fotoaktivní látky (přírodní nebo chemické) s ultrafialovým zářením (zejména UVA). Někdy jsou také označovány jako látky s tzv. fotosenzibilizujícím potenciálem. Vzhledem k typu reakce získaly takto vzniklé záněty kůže označení fotodermatitidy. Látky, které fotosenzitivitu způsobují, se označují jako fotoaktivní.

Dělí se na fotoalergické a fototoxické reakce:

Fotoalergická reakce (někdy označována jako fotoiritace) se vyskytuje méně častěji. Může vzniknout buď při celkovém podání nebo lokální aplikaci léčiva. Druhá možnost se vyskytuje více. Fotosenzitivní látka vlivem UV záření mění svou strukturu. Imunitní systém ji nepozná a identifikuje ji jako cizí, pak následuje odpověď. Postižené místo zrudne a svědí (nejen v oblasti aplikace léčiva, ale i v okolí). Pokud se jedná o reakci na celkově podávané léčivo, nejčastěji je postižena oblast obličeje, výstřihu a rukou (oblasti nejvíce vystavené UV záření).

Tento typ reakcí se neobjeví okamžitě, ale s určitým časovým odstupem. Jedná se o imunitní reakce tzv. pozdního typu zprostředkovaná T-lymfocyty. Mohou se objevit i mimo oblastech vystavených slunečnímu záření.

Fototoxická reakce vzniká také po celkovém podání nebo lokální aplikaci léčiva, ale její mechanismus je odlišný. V tomto případě není do reakce zapojen imunitní systém. Jedná se o reakci mezi kůží, fotoaktivní látkou a UV zářením. Postižená oblast na kůži bolí a pálí, v některých případech dojde také ke vzniku puchýřků. Touto reakcí může být ohrožen každý, kdo už má v těle určité množství fotoaktivní látky a je vystaven slunečnímu záření.

Rozdíl oproti fotoalergické reakci je také v tom, že ke vzniku tohoto druhu reakce je třeba, abychom už v těle měli větší množství fotoaktivní látky.

Výsledná reakce odpovídá množství léčiva ve tkáni, fotosenzibilizačnímu potenciálu látky a dávce absorbovaného záření. Z toho vyplývá, že k této reakci nemusí také vůbec dojít, pokud není dostatečně vysoká hladina fotoaktivní látky, doba vystavení pokožky slunci, případně plocha, která je slunci vystavena.

Další rozdíl oproti fotoalergické reakci je ten, že v tomto případě dochází k této reakci mnohem rychleji, v řádu minut nebo maximálně hodin. Tato reakce se také vyskytuje mnohem častěji.

Fotosenzibilizační reakce

Vzhledem k tomu, že někdy je obtížné odlišit oba typy reakcí, je pro obě používán termín fotosenzibilizační reakce. Důležité upozornění: k této reakci může dojít i při zatažené obloze nebo při návštěvě solária!

Projevy fotosenziblizačních reakcí

Zmínil jsem již, jak se obě tyto reakce projevují a že typickými symptomy jsou zarudnutí a prosáknutí kůže v místech, kde působilo sluneční záření. To je někdy doprovázené tvorbou puchýřků (až puchýřů) a nekróz. Kůže je bolestivá a pálí. Po těchto symptomech následuje olupování kůže. Pacienti s těmito příznaky mají také sklon ke skvrnitým hyperpigmentacím. Může dojít ke vzniku fotokontaktní dermatitidy, akutní dermatitidy nebo dokonce i ke vzniku nádorů kůže.

Léky vyvolávající fotosenzibilizační reakci

K přehledu, které léky mohou patřit mezi fotoaktivní, je třeba uvést tyto předpoklady:

1/ schopnost látky absorbovat světlo o vlnových délkách 290-700 nm,

2/ schopnost molekuly generovat reaktivní formy kyslíku po světelné expozici,

3/ nestabilita látky na světle.

Důležité jsou ještě další tři okolnosti:

a/ záleží na způsobu, jakým je molekula léčiva distribuována do tkání (důležitá je distribuce do kůže a podkoží),

b/ jak moc silné fotoaktivní vlastnosti má léčivo - čím jsou silnější, tím menší je třeba jeho dávky (léky se silnými vlastnostmi mohou vyvolat fototoxickou reakci i při dosažení hladin pouze v plazmě či intersticiální tekutině),

c/ nemusíme brát do úvahy metabolity těchto léčiv, protože ty ve většině případů nemají schopnost vytváření nových chromoforů - látek (nebo částí molekuly), která jsou zodpovědná za absorpci ultrafialového záření.

Fotosenzitivita může být jedním z příznaků některých nemocí, například porfyrie nebo fotodermatózy.

Léky s fotosenzibilizujícím potenciálem

Těchto léků je bohužel překvapivě hodně. Účelem tohoto článku není vyjmenovat všechny, proto vždy uvedu název skupiny a v závorce příklady léčivých látek z této skupiny s potenciálně fotoaktivním účinkem:

a/ antibiotika (doxycyklin, erytromycin - v zevně aplikovaných lécích, málo předepisovaný chloramfenikol)

b/ chinolony (ciprofloxacin, norfloxacin)

c/ chemoterapeutika a sulfonamidy (cotrimoxazol, sulfasalazin)

d/ antimalarika (nyní mediálně známý chlorochin, u nás se ale předepisuje hydroxychlorochin)

d/ diuretika (léky které odvodňují a tím snižují krevní tlak - furosemid, hydrochlorothiazid, indapamid)

e/ antiarytmika (léky upravující srdeční rytmus - amiodaron)

f/ antiepileptika (fenytoin)

g/ cytostatika (léky k léčbě nádorových onemocnění) - methotrexát, 5-fluorouracil (používán i na léčbu bradavic)

h/ psychofarmaka - chlorpromazin, chlorprothixen, haloperidol,

ch/ tricyklická antidepresiva (amitriptylin, dosulepin) a antidepresiva ze skupiny SSRI/SNRI (escitalopram, citalopram, paroxetin, fluoxetin, sertralin, venlafaxin)

i/ hormony - estrogeny, gestageny (hormonální antikoncepce)

j/ antidiabetika - glibenclamid

k/ nesteroidní antiflogistika-analgetika (NSAID), z toho volně prodejná: diklofenak (sodná nebo draselná sůl), ibuprofen, na předpis: piroxicam (málo předepisovaný), indometacin, ketoprofen, kyselina tiaprofenová, aceclofenac

l/ virostatika (acyclovir, ve formě krémů či gelů proti oparům volně prodejný, v tabletách na předpis)

m/ antituberkulotika (isoniazid)

n/ kortikosteroidy (hydrocortison)

o/ statiny (atorvastatin, simvastatin) a fibráty (fenofibrát)

p/ antimykotika (itrakonazol)

r/ anxiolytika (léky uvolňující napětí-alprazolam)

Zvláštní upozornění - ketoprofen

Ketoprofen je léčivá látka ze skupiny nesteroidních antiflogistik-analgetik, používaná k léčbě lokální symptomatické bolesti a zánětů souvisejících s akutními potížemi. Do května 2011 byl volně prodejný ve formě gelů či sprejů. Poté, s přihlédnutím k tomu, že po jeho aplikaci může dojít k fotosenzitivní reakci, jsou tyto přípravky již jen pouze na lékařský předpis. Po aplikaci je třeba si umýt ruce. Během léčby a dva týdny po ní se nesmí ošetřovaná místa vystavovat slunečnímu záření a ani se nesmí navštívit solárium a musí být zakrytá oděvem.

Pacienti, kteří užívají kyselinu tiaprofenovou, ibuprofen nebo látky obsahující ve své struktuře benzofenon (hypolipidemikum fenofibrát a některé chemické UV filtry), musí být opatrní, protože tyto látky jsou svou strukturou velmi blízké ketoprofenu a může dojít ke zkřížené alergické reakci. Ta vzniká na základě podobnosti alergenů a důsledku toho protilátky IgE namířené proti jednomu alergenu reagují také s druhým alergenem.

Vzhledem k velkému vzorku látek s potenciálně fotoaktivním účinkem se příště, v červencovém pokračování tématu, zaměříme nejen na dermatologické přípravky, ale také na vonné silice, látky v ústních vodách nebo bylinné přípravky. Připomeneme, že fotoalergickou reakci nám mohou způsobit i jinak celkem běžné potraviny.

PharmDr. Tomáš Arndt

Zdroje:

https://www.lekarnickekapky.cz/leky/spravne-po-uzivani-leku/fotosenzitiva.html

http://www.alergie.cz/download.php?f=Skrizena-alergia.pdf

http://www.paukertova.cz/view.php?cisloclanku=2008080002

Literatura:

1. Bakhouche, H., Šíma, M., & Slanař, O. (2017). Léky s fotosenzibilizujícím potenciálem. Praktické Lékárenství, 13(2), 60-62. http://www.praktickelekarenstvi.cz/

2. Ditrichová, D. (2008). Fotosenzitivní potenciál léčiv pro zevní i celkové použití. Medicína Pro Praxi, 5(10), 385-387.

3. Ditrichová, D. (2015). Fototoxický a fotosenzitivní potenciál léčiv. Farmi News, 13(2), 44-46. http://www.edukafarm.cz/casopis-farminews-archiv

4. Ettler, J., & Ettler, K. (2014). Dětská kůže a fotosenzitivita. Pediatrie Pro Praxi, 15(3), 128-130. http://www.pediatriepropraxi.cz/archiv.php

5. Fuchs, M. (2000). Zkřížená alergie. Alergie, 2(4), 258-266.

6. Ketoprofen pro lokální použití a fototoxické reakce. (2009). Nežádoucí Účinky Léčiv, 2(2), 1-2. http://www.sukl.cz/uploads/Farmakovigilance/Zpravodaj_NU_2_2009.pdf