Ing. Ivan Mach, CSc.
Zakladatel Aliance výživových poradců ČR a zakladatel a odborným garant kurzů Nutris^®

Úloha nutričního specialisty je především v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) - tj. v jejich předcházení, resp. může pomoci od „přetěžování" kardiovaskulárního systému ještě u zdravých klientů. Na vyžádání lékaře a pod jeho vedením může podporovat léčbu či kardiovaskulární rehabilitaci výživou. Cílem je přispět stravou k obnově původního stavu a k posílení původního potenciálu orgánu před nemocí.

Podle materiálu Státního zdravotního ústavu (SZÚ) Vliv stravování na kvalitu života člověka (2019) udává až 48 % Čechů, že denně nesní ani jednu porci ovoce nebo zeleniny. Průměrná spotřeba soli je podle stejného abstraktu třikrát vyšší než doporučené limity a celkově má rizikové stravovací návyky více než pětina české populace. ¹

I když se výživová doporučení historicky příliš nemění (například již v roce 1959 se doporučoval vysoký příjem rostlinné stravy a omezený příjem zdrojů nasycených tuků spolu s cvičením a nekouřením) a lidé mají stále více příležitostí najít si relevantní informace o správné výživě, v Česku stále přibývá obézních jedinců a tento trend negativně ovlivňuje i procento kardiovaskulárních onemocnění, v jejichž výskytu jsme stále na předních příčkách v evropském srovnávání.

„Dostupné údaje ukazují, že ročně za téměř polovinou všech úmrtí v Česku stojí rizikové faktory chování v čele se špatnou stravou, následuje kouření a konzumace alkoholu. Systematicky narůstá i počet obézních lidí. Je potřeba neustále zdůrazňovat to, že každý z nás by měl pečovat o své zdraví, zdravě jíst, dostatečně se hýbat, vyhýbat se alkoholu a drogám. Jsou to věci, které už většina lidí slyšela, ale málo kdo těchto rad dbá...", zdůrazňuje ředitelka SZÚ, MUDr. Barbora Macková, MHA.

KARDIOVASKULÁRNÍ PREVENCE

Vše začíná v ústech

Soubor preventivních opatření namířených proti rozvoji KVO by měl „startovat" už na samém začátku trávicí trubice, kde u většinové dospělé populace dochází v důsledku dysbiózy, vyvolané převahou acidofilních bakterií anaerobně metabolizujících zbytky sacharidů v ústech, k chronickým zánětlivým změnám na parodontu. Výplachy ústní dutiny za podmínek přísného omezení tzv. kariézních sacharidů ve stravě (zejména sacharózy) a podpůrné suplementace koenzymem Q10, zvyšujícím trofiku dásní ², vedou k lepšímu zvládání zánětu. Řada observačních studií ukazuje, že se zánět z dásní může krevními cestami šířit z úst do celé srdečně-cévní soustavy.³ Spolu s deficitem antioxidačních složek ve stravě a sníženou trofikou cévní stěny dochází zejména v zúžených částech cév k zánětlivým změnám jejich výstelky. 

Aby byly cévy pružné

Společným cílem KV prevence ze strany dosud relativně zdravého klienta, praktického lékaře i výživového poradce by mělo být v první řadě zachování přiměřené flexibility cévní stěny. Ta by měla být při aktivizaci životního stylu klienta vystavena periodickým tlakovým změnám vyvolaným pravidelným pohybem. Proti sklerotizaci cévní stěny působením oxidovaného a glykovaného LDL-c jsou přirozeně namířeny antioxidačně působící složky stravy, jako jsou např. fytoflavonoidní glykosid rutin⁴ (vyskytující se v pohance, jablkách, citrusech nebo čaji a též léčivé přípravky typu Ascorutin), dále kyselina askorbová ⁵ v ovoci a v zelenině, a další antioxidační vitaminy. Vitamin C podporuje flexibilitu cévní stěny i tím, že v kritických místech zúžení a turbulence přispívá k obnově a tvorbě kolagenu v cévní stěně, který jí propůjčuje flexibilitu.⁶ Protože kolagen je funkční bílkovina, dominující všem tkáňovým bílkovinám, měl by být přívod vitaminu C z hlediska jeho antioxidačního a regenerativního účinku, a to nejenom na KVO, významně vyšší než jeho denní referenční hodnota příjmu stanovená v ČR na 80-100 mg, a to zejména u osob v oxidačním stresu (jako jsou například kuřáci).

Nutriční faktory ovlivňující dyslipidemii

Značný význam v prevenci KVO má systémová regulace tzv. aterosklerotického poměru LDL-c a HDL-c, který by měl být preventivně vyšetřován častěji než démonizovaný celkový cholesterol.

Žádoucí vyšší hladinu HDL-c, znamenající vyšší cirkulaci a redistribuci lipoproteinových frakcí, zaznamenáváme u osob pohybově aktivních⁷, zejména kondičně sportujících, s vyšším příjmem vlákniny ⁸, vitamínů B3 ⁹a D ¹⁰, omega-3 nenasycených mastných kyselin ¹¹ a fytoflavonoidů, např. z česneku. ¹² Aterosklerotický index daný poměrem sérových koncentrací lipoproteinů LDL/HDL je u těchto osob obvykle nižší než 3, což je z hlediska redistribuce lipoproteinových částic v těle v pořádku, i když někteří jedinci mají mírně zvýšený tzv. celkový cholesterol.¹³ To by však nemuselo být vždy důvodem k zahájení trvalé statinové léčby, spočívající ve farmakologickém přerušení tzv. mevalonátového cyklu v játrech, který jaterní tvorbu cholesterolu, doplňujícího jeho alimentární příjem, chemicky blokuje.¹⁴ Statinová léčba blokuje také jaterní tvorbu koenzymu Q10 ¹⁵, který má antioxidační účinky a na mitochondriální úrovni stimuluje trofiku všech tkáňových buněk, vč. buněk zmíněného parodontu, buněk hladkých svalů podél cév a buněk srdečního svalu. Deficit koenzymu Q10 při statinové farmakoterapii zvyšuje riziko srdečního selhání a tzv. rhabdomyolýzy srdečního svalu.¹⁶

Namísto dosavadního plošného „zakazování" příjmu tzv. aterogenních tuků, doprovázených cholesterolem živočišného původu, je třeba zamyslet se nad tím, zda vžité výživové doporučení - přijímat denně asi 55-60 % energie ze sacharidů (ve 4-6 dávkách denně) je ještě na místě.

Nadbytek sacharidů ve stravě a jejich doporučovaný průběžný příjem, spojený s vyloučením inzulinu, totiž vede po naplnění tzv. glykogenových zásob v játrech a ve svalech nejenom k ukládání energie z cukrů a škrobů do tukových zásob (to je patrné např. při nadbytku fruktózy, vychytávané játry, v nichž se fruktóza přeměňuje na tuk, čímž stoupají nároky na transportní LDL-částice, jejichž hladina v séru roste), ale i ke zvýšené reaktivitě glycidů a k tvorbě tzv. glykačních produktů, kdy se sacharidy navazují na molekuly proteinů a vznikají tzv. konečné produkty pokročilé glykace AGE (Advanced Glycation End Products).¹⁷ K nim patří např. glykovaný hemoglobin (sledovaný při diabetu 2. typu,) a glykovaný kolagen ¹⁸ porušující kvalitu kolagenní matrice, propůjčující cévám jejich pružnost. AGE produkty vznikají například při domácím smažení a grilování potravin!

KARDIOPROTEKTIVNÍ STRAVOVACÍ PROGRAMY

Zatím jako jediný soubor dietárních opatření a pravidel, která by měla prokazatelně přispívat k prevenci KVO, resp. hypertenze, se prezentuje tzv. DASH dieta (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Ta doporučuje konzumaci potravin, které pomáhají snižovat vysoký krevní tlak. Je třeba zvýšit příjem zeleniny a ovoce na 8-10 porcí denně. Konzumují se 2-3 porce fermentovaných mléčných výrobků s nízkým obsahem tuku a bez přidaného cukru. Lze jíst celozrnné potraviny, drůbež, ryby a ořechy. Maso a ryby je třeba omezit na 2 porce denně, potraviny bohaté na tuky a oleje na 2-3 porce denně a vylučují se sladkosti. Během dodržování DASH diety se obvykle také sníží hladina LDL-c. ¹⁹

......

Ketogenní dieta - Při radikálním omezení příjmu sacharidů, snižujícím riziko tvorby AGE produktů, tělo potřebuje nějakou energetickou alternativu, aby mělo ke svému fungování energii, jinak si ji „opatří" odbouráním svalové hmoty. Při adekvátním příjmu bílkovin se tělo postupně „naučí" místo svalových bílkovin energeticky využívat uložený tuk. Ketogenní dieta je způsob, jak se dostat do režimu odbourávání tuků na ketony, zatímco se stále doplňují bílkoviny, které mají sytící schopnost a udržují svalovou hmotu. Svaly už nejsou metabolicky závislé na sacharidech a k jejich „pohonu" se používá tuk. Přednostně se konzumuje maso, mořské plody, sýry, oleje, ryby, vejce a nízkosacharidové potraviny, vyloučit je třeba cukr, škrob, cereálie a na začátku diety zeleninu a ovoce. ²⁰

 ^......

Strava s vyšším podílem bílkovin nahrazuje část sacharidů bílkovinami. Sacharidy a bílkoviny mají stejnou energetickou hodnotu (4 kcal/g), energetická hodnota stravy se proto nezmění. Energie ze sacharidů, bílkovin a tuků je v poměru 4 : 3 : 3. Tato strava upřednostňuje rostlinné oleje, ořechy, celozrnné potraviny, ovoce, zeleninu, luštěniny, libové červené a drůbeží maso, ryby, vejce, odtučněné mléko a nízkotučný sýr. ²¹

 ^......

Strava s velmi nízkým příjmem živočišných potravin (do 10 %) a s vyřazením rafinovaných sacharidů, která je bohatá na rostlinné potraviny. Upřednostňuje se konzumace zelené a bezškrobové zeleniny, jako např. cibule, salát, houby, lilek, papriky, rajčata a květák (v neomezeném množství) a jako zdroj sacharidů fazole, hrášek, dýně a nezpracované obilí. Technologicky zpracované potraviny s vysokým glykemickým indexem (mouka, sladkosti) jsou omezeny, denně se konzumují 3-4 ks ovoce. Hlavními zdroji tuků jsou semena a ořechy, rafinované oleje jsou vyřazeny.²²

Reference a literatura:
1. Vliv stravování na kvalitu života člověka je zásadní (szu.cz)
2. Prakash S, Sunitha J, Hans M. Role of COQ10 as an antioxidant and bioenergizer in periodontal diseases. Indian J Pharmacol 2010; 42(6): 334-337. doi: 10.4103/0253-7613.71884.
3. Mustapha IZ, Debrey S, Oladubu M et al. Markers of systemic bacterial exposure in periodontal disease and cardiovascular disease risk: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2007; 78(12): 2289-2302. doi: 10.1902/jop.2007.070 140.
4. Salvamani S, Gunasekaran B, Shaharuddin NA et al. Antiartherosclerotic effects of plant flavonoids. Biomed Res Int 2014; 2014: 480258. doi: 10.1155/2014/480258.
5. Lynch SM, Gaziano JM, Frei B. Ascorbic acid and atherosclerotic cardiovascular disease. Subcell Biochem 1996; 25: 331-367. doi: 10.1038/ nrcardio2012.45.
6. Libby P, Aikawa M. Vitamin C, collagen, and cracks in the plaque. Circulation 2002; 105(12): 1396-1398. 
7. Ahn N, Kim K. High-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) in cardiovascular disease: effect of exercise training. Integr Med Res 2016; 5(3): 212-215. 
8. Zhou Q, Wu J, Tang J et al. Beneficial effect of higher dietary fibre intake on plasma HDL-C and TC/HDL-C Ratio. Int J Environ Res Public Health 2015; 12(5): 4726-4738. doi: 10.3390/ijerph120504726.
9. AIM HIGH Investigators. The role of niacin in raising high-density lipoprotein cholesterol to reduce cardiovascular events in patients with atherosclerouic cardiovascular disease. Am Heart J 2011; 161(3): 471-477. 
10. Alkhatatbeh M, Amara NA, Abdul-Razzak KK. Association of 25-hydroxyvitamin D with HDL- -cholesterol and other cardiovascular risk biomarkers. Lipids Health Dis 2019; 18(1): 27. doi: 10.1186/s12944-019-0961-3.
11. Franceschini G, Calabresi L, Maderna P et al. Omega-3 fatty acids selectively raise high-density lipoprotein 2 levels in healthy volunteers. Metabolism 1991; 40(12): 1283-1286.
12.  Bordia A. Effect of garlic on blood lipids in patients with coronary heart disease. Am J Clin Nutr 1981; 34(10): 2100-2103. doi: 10.1093/ajcn/34.10.2100.
13. Müller H, Lindman AS, Brantsæter AL et al. The serum LDL/HDL cholesterol ratio is influenced more favorably by exchanging saturated with unsaturated fat. J Nutr 2003; 133(1): 78-83. doi: 10.1093/jn/133.1.78.
14. Mansueto P, Vitale G, Seidita A et al. Mevalonate pathway: role of biphosphonates and statins. Acta Medica Mediterranea 2011; 27: 85.
15. Okuyama H, Langsjoen PH, Hamazaki T et al. Statins stimulate atherosclerosis and heart failure: pharmacological mechanisms. Expert Rev Clin Pharmacol 2015; 8(2): 189-199. doi: 10.1586/17512433.2015.1011125.
16. Langsjoen H, Langsjoen P, Langsjoen P et al. Usefulness of coenzyme Q10 in clinical cardiology: a long-term study. Mol Aspects Med 1994; 15 (Suppl): 165-175.
17. Gkogkolou P, Böhm M. Advanced glycation end products: key players in skin aging? Dermatoendocrinol 2012; 4(3): 259-270. doi: 10.4161/derm.22028.
18. Reiser KM. Nonenzymatic glycation of collagen in aging and diabetes. Pro Soc Exp Biol Med 1999; 196(1): 17-29. doi: 10.3181/00379727-196-43158c.
19. Hikmat F, Appel LJ. Effects of the DASH diet on blood pressure in patients with and without metabolic syndrome: results from the DASH trial. J Hum Hypertens 2014; 28(3): 170-175. 
20. Paoli A, Rubini A, Volek JS et al. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low- -carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr 2013; 67(8): 789-796. doi: 10.1038/ejcn.2013.116.
21. Stentz FB, Brewer A, Wan J et al. Remission of pre-diabetes to normal glucose tolerance in obese adults with high protein versus high carbohydrate diet: randomized control trial. BMJ Open Diabetes Research and Care 2016; 4(1): e000258. 
22.  Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL et al. Glycemic and cardiovascular parameters improved in type 2 diabetes with the high nutrient density (HND) diet. Open J Prev Med 2012; 2(3): 364-371.

Nenechte si ujít letošní 3D kongres s problematikou prevence kardiovaskulárních chorob, který na květen a červen připravuje pro lékárníky a farmaceutické asistenty Healthcomm Professional.

V rámci akreditované akce vystoupí například PharmDr. Veronika Kunešová, Ph.D., prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA, PharmDr. Jan Martin, Ph.D. nebo PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.

Sledujte proto https://www.healthcomm.cz/, kde budou postupně doplňovány informace o programu.