Mgr. Peter Klembala
Lékárník, poradce pro otázky regulace a bezpečnosti léčiv

Medzi najčastejšie problémy gastrointestinálneho traktu (GIT), s ktorým sa zdravotnícki pracovníci v lekárni stretávajú, bezpochyby patrí hnačka. Pri hnačke dochádza k zmene normálnej črevnej peristaltiky a je pre ňu charakteristická zmena konzistencie stolice z tuhej, formovanej na tekutú, kašovitú až vodnatú.

Hnačka (diarrhoea) je definovaná výskytom vyprázdňovania stolice viac ako 3-krát za deň alebo častejšie, pričom je v mnohých prípadoch sprevádzaná aj inými nepríjemnosťami ako je napr. nevoľnosť, zvracanie a bolesť v spodnej časti brucha. Veľmi často je navyše spojená s dehydratáciou a stratou elektrolytov, čo je obzvlášť nebezpečné u pediatrických, ale aj geriatrických pacientov. Globálna prevalencia hnačky sa pohybuje v intervale 1,7 - 5 biliónov prípadov výskytu hnačky ročne, pričom u pediatrických pacientov je prevalencia hnačky v priemere 3 epizódy za rok.

Keď je všetko v poriadku

Za fyziologického stavu sa v tenkom čreve denne nachádza približne 9 litrov tekutín. 2 litre tekutín príjme človek per os a zvyšných 7 litrov tekutín pochádza zo sekrécie tráviacich štiav, napr. zo žlčníka, pankreasu, žalúdka a tenkého čreva. Konzumáciou potravy sa zároveň do tenkého čreva denne dodávajú elektrolyty ako Na⁺, K⁺ a Cl^-. 90 % tohto objemu tekutín sa spätne resorbuje v tenkom čreve a k resorbcii 8 % tekutín dochádza v hrubom čreve. Za fyziologického stavu človek stolicou denne vylúči 100 - 200 ml tekutín. Ak však z rôznych príčin dôjde k narušeniu tohto fyziologického stavu, či už ide o hypersekréciu tekutín a elektrolytov do čreva alebo ich nedostatočnú resorbciu z čreva, v dôsledku nadmerného objemu tekutín v čreve dochádza k dráždeniu črevnej steny, stimulácii peristaltiky s následným výskytom epizód hnačky.

Akútna a chronická hnačka

Z hľadiska dĺžky trvania môžeme hnačku zadefinovať ako akútnu, charakteristická je náhlym výskytom epizód hnačky spojenej so subfebrilitou, bolesťou brucha a kŕčmi, alebo hnačku chronickú, o ktorej hovoríme vtedy, ak epizódy hnačky pretrvávajú dlhšie ako 14 dní. Chronická hnačka môže často signalizovať iné závažné ochorenie GIT.

Z hľadiska etiológie rozlišujeme hnačku infekčnú, ktorej pôvodcami sú vírusy (napr. rotavírusy), baktérie (Escherichia coli, Compylobacter jejuni, baktérie rodu Shigella alebo Salmonella a pod.) alebo niektoré parazity. Diétna chyba, užívanie liekov, stres alebo iné ochorenie môže byť naopak vyvolávajúcim faktorom neinfekčnej hnačky.

Z hľadiska mechanizmu vzniku môžeme rozlišovať hnačku sekrečnú, dochádza k nej v dôsledku patologického procesu, kedy vylučovanie vody a elekrolytov do čreva prevažuje nad ich resorbciou. O osmotickej hnačke hovoríme v prípade, ak sa v čreve nachádza zvýšené množstvo osmoticky aktívnych látok, ktoré na seba viažu vodu, zvyšujú objem vody v črevnom trakte, dráždia črevnú stenu a vedú k defekácii. Závažným typom hnačky je exudatívna hnačka, pre ktorú je charakteristická prítomnosť hlienu, krvi a bielkovín v stolici v dôsledku zápalového procesu v čreve. Osobitným typom hnačky z pohľadu jej mechanizmu je cestovateľská hnačka, ku ktorej dochádza po vycestovaní do tropických, subtropických krajín alebo krajín s nižším hygienickým štandardom.

Symptomatická liečba hnačky a rola farmaceuta

Hnačka nie je ochorením, je príznakom a pre lekárov, lekárnikov a farmaceutických laborantov predstavuje diagnostickú, ale aj terapeutickú výzvu, keďže epizóda hnačky je často nešpecifickou odpoveďou organizmu na rôzne stavy ako sú napr. prebiehajúce infekcie, nežiaduce účinky liekov, zápalové ochorenie čriev, ischémia, stres a pod.. V rámci symptomatickej samoliečby hnačky v lekárni je však práve úloha lekárnika alebo farmaceutického laboranta kľúčová. Títo zdravotnícki pracovníci sa v lekárni často stretávajú s pacientmi, ktorí svoj problém potrebujú akútne riešiť a zároveň sa rýchlo vrátiť k svojmu bežnému fungovaniu.

Farmaceut prípadne farmaceutický laborant sú primárnymi zdravotníckymi pracovníkmi, ktorí v rámci rozhovoru s pacientom v lekárni môžu na základe svojich odborných vedomostí identifikovať možnú príčinu hnačky a zhodnotiť, či je problém pacienta možné vyriešiť v lekármi alebo či je potrebné pacienta bezodkladne odporučiť k lekárovi. Počas rozhovoru s pacientom by mal lekárnik alebo farmaceutický laborant od pacienta zistiť, či trpí nejakými inými ochoreniami, či užíva iné lieky, dôležité je zistiť, či je v stolici prítomná krv alebo hlien, či má pacient horúčku, aká je konzistencia stolice a či sa hnačka u pacienta objavila náhle alebo pretrváva už dlhší čas. Tieto otázky zdravotníckym pracovníkom v lekárni pomôžu zhodnotiť stav pacienta a zvoliť vhodný ďalší postup. Správne kladené otázky počas rozhovoru s pacientom by mali byť neoddeliteľnou súčasťou rozhovoru s pacientom. Správne kladenými otázkami vie lekárnik alebo farmaceutický laborant zhodnotiť, či je epizódu hnačky možné riešiť v rámci samoliečby v lekárni alebo či je na základe pacientom popisovaných prejavov, ako napr. vysoká horúčka, prítomnosť krvi alebo hlienu v stolici, potrebné bezodkladne navštíviť lekára. U takéhoto pacienta lekár potom stanoví príčinu hnačky na základe diagnostických vyšetrení a podľa štandardných terapeutických postupov zvolí vhodnú liečbu.

V rámci samoliečby v lekárni by sa však zdravotnícki pracovníci mali skôr zamerať na dva základné ciele symptomatickej liečby hnačky:

• Prvým cieľom je zabrániť dehydratácii a nerovnováhe elektrolytov. V rámci dispenzačného minima je veľmi dôležité pacienta poučiť, aby prijímal dostatok tekutín a prípadnú stratu tekutín a elektrolytov kompenzoval užívaním perorálneho roztoku ORS (Oral Rehydratation Salts), ktorého zloženie vychádza zo dporúčania Svetovej zdravotníckej organizácie. Keďže presného pôvodcu hnačky (vírus, baktéria prípadne parazit) v podmienkach lekárne pre absenciu diagnostických vyšetrení nie je možné stanoviť.
• Druhým cieľom symptomatickej liečby hnačky v lekárni by mala byť snaha o zníženie počtu nepríjemných epizód hnačky. Hoci je v súčasnosti v lekárni dostupných viacero liečiv, ktoré radíme do skupiny antidiaroík, ako napr. črevné dezinficienciá alebo antiinfektíva, črevné adsorbenciá prípadné iné andidiaroiká (probiotiká alebo inhibítory enkefalinázy), pri dosahovaní druhého cieľa symptomatickej liečby hnačky v lekárni hrajú významnú úlohu antipropulzíva t. j. agonisty periférnych opioidných receptorov. Ich mechanizmus účinku spočíva v znižovaní kontrakcie svaloviny gastrointestinálneho traktu a v následnom spomalení peristaltiky. Spomalenie peristaltiky vedie sekundárne k resorbcii tekutín a elektrolytov, a tým k zníženiu počtu epizód hnačky alebo ich zastaveniu. Antipropulzíva znižujú počet epizód hnačky alebo tieto epizódy zastavujú, nevedú však k atónii čriev.

Loperamid v indikácii symptomatickej liečby akútnej a chronickej hnačky

Do skupiny antipropulzív patrí liečivo loperamid. Loperamid sa viaže na periférne opioidné receptory nachádzajúce sa v črevnej stene, čím vedie k spomaleniu uvoľňovania acetylcholínu a prostaglandínov, v dôsledku čoho znižuje propulznú peristaltiku a predlžuje pasáž črevom. Z GITu sa vstrebáva do systémovej cirkulácie len veľmi ťažko a zároveň veľmi ťažko prestupuje cez hemoencefalickú bárieru. Loperamid svojím účinkom zároveň zvyšuje tonus análneho sfinktra, čím znižuje inkontinenciu stolice a nutkanie na stolicu. Tieto farmakologické vlastnosti loperamidu podporujú jeho využitie v indikácii na symptomatickú liečbu akútnej a chronickej hnačky u dospelých, dospievajúcich a detí vo veku od 6 rokov. Zároveň je loperamid indikovaný u ileostomických pacientov na zníženie počtu a objemu stolíc a na zahustenie konzistencie stolice a loperamid je v súčasnosti jediným liečivom so schválenou indikáciou na symptomatickú liečbu akútnych epizód hnačky súvisiacej so syndrómom dráždivého čreva u dospelých pacientov vo veku 18 rokov a starších po počiatočnom stanovení diagnózy lekárom v rámci samoliečby v lekárni. Nástup účinku loperamidu sa spravidla dostavuje do 1 hodiny po podaní jednorazovej dávky 4 mg.

Z pohľadu cieľov symptomatickej liečby hnačky v lekárni loperamid teda predstavuje liečivo, ktoré svojím účinkom rieši obidva ciele symptomatickej liečby hnačky - predĺžením črevnej pasáže umožňuje resorbciu tekutín a elektrolytov v čreve, čím pomáha predchádzať ďalšej dehydratácii a strate elektrolytov a znížením propulznej peristaltiky, zvýšením tonusu análneho sfinktra, znížením inkontinencie a nutkania na stolicu zároveň pomáha znížiť počet nepríjemných epizód hnačky prípadne výskyt týchto epizód zastaviť.

Přednáška Mgr. Petera Klembaly: „Hnačka, základné princípy jej symptomatickej liečby"na Educommu, která je určena lékárníkům a farmaceutickým asistentům, se věnuje možnostem symptomatické léčby průjmu v rámci samoléčby. 

Cílem přednášky, která vznikla ve spolupráci se společností Kenvue a jejímž absolvováním získáte 50 edubodů, je poukázat na základní principy a faktory, které pomohou k výběru vhodné léčby pro konkrétního pacienta.

Začít studium ZDE

O autorovi:

Mgr. Peter Klembala je absolvent Farmaceutickej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave. Vo farmaceutickom priemysle pôsobí od roku 2008. Svoju profesionálnu kariéru začal ako lekárnik asistent vo verejnej lekárni, následne získaval odborné skúsenosti na medicínskom oddelení inovatívnych ako aj generických nadnárodných farmaceutických spoločností, kde bol zodpovedný za proces registrácie liekov, pôsobil ako medicínsky poradca a venoval sa procesom dohľadu nad bezpečnosťou liekov. Problematike registrácie liekov a dohľadu nad ich bezpečnosťou sa aktívnej venuje dodnes a naďalej pôsobí ako lekárnik asistent na čiastočný úväzok vo verejnej lekárni.