PharmDr. Vladimír Végh
Lékárna Na náměstí, Žatec

Probíhající mohutné vlny respiračních infektů, ať už virového nebo bakteriálního původu zvýšily pozornost věnovanou procesům, které probíhají v epitelu dýchacích cest. Léčba kašle, základního příznaku zasažení těchto míst, prošla zásadním zpřesněním, které reflektuje poznatky získané o procesech probíhajících v infikovaném epitelu.

Většina infekcí dýchacích cest je z počátku doprovázena suchým dráždivým kašlem, který v průběhu pár dnů přechází v produktivní kašel se zvýšenou tvorbou hlenu. Obvykle pak až v chronické /protrahované fázi dochází v důsledku stálého dráždění k neproduktivnímu suchému kašli. Mukoaktivní léčiva tak představují základní kámen terapie, jak symptomatické, tak kauzální, protože hromadění hlenů vytváří podmínky pro proliferaci původního nebo sekundárního patogenu. Zlepšení eliminace hlenů z bronchiálního lumenu lze dosáhnou primárně snížením viskozity sekrece (mukolytika) nebo podporou mukociliární clearence (sekretomotorika). Toto základní „mechanistické" členění je poměrně dobře známé, nejnovější poznatky však ukazují, že při léčbě kašle je vhodné se zaměřit i na širší vlastnosti, kterými se tato léčiva mohou vyznačovat. Velmi komplexním působením (viz. tabulka) se vyznačuje jednoduchý derivát sirné aminokyseliny cysteinu - erdostein. 

Erdostein

Erdostein má prokázané mukolytické, antioxidační účinky a bronchoprotektivní účinky. V organizmu je rychle metabolizován na účinnou formu obsahující volné thiolové (-SH) skupiny, které štěpí disulfidické můstky v mucinových řetězcích bronchiálního hlenu, což vede k okamžitému snížení viskozity hlenu a k usnadnění vykašlávání. Tento přímý mukolytický účinek však doplňuje řada dalších „vedlejších" účinků, které příznivě ovlivňují klinický průběh respiračních onemocnění.

Antioxidační a protizánětlivé účinky

Během zánětlivých onemocnění dýchacího traktu dochází přirozeně k nárůstu tvorby reaktivních kyslíkových radikálů (ROS). Nadměrný oxidační stres pak může nejen přímo poškozovat bronchiální epitel, ale kvůli negativnímu vliv na funkci a citlivost β-adrenergních receptorů může přispívat k bronchokonstrikci a zhoršení průchodnosti dýchacích cest.  Protizánětlivé a antioxidační účinky erdosteinu jsou dané jak přímou schopností thiolových skupin inaktivovat ROS, tak inhibicí produkce prozánětlivých mediátorů a tím následně i tvorby ROS.

Antibakteriální účinky
Účinky erdosteinu na bakterie lze popsat jako přímé i nepřímé. Thiolové skupiny aktivního metabolitu erdosteinu narušují disulfidové vazby ve strukturálních molekulách bakteriálních fimbrií, a tím zasahují do jejich vazby na příslušné receptory v epitelu dýchacích cest. Tak dojde k znesnadnění adheze bakterií na buňky hostitele a významné redukci jejich přímé virulence.²

Nepřímé antibakteriální účinky erdosteinu jsou založeny převážně na ovlivnění vlastností bronchiálního hlenu a usnadnění penetrace antiinfekčních léčiv. Laboratorní i klinické studie ukazují, že erdostein dokáže významně zvýšit prostupnost antibiotik do bronchiálního sputa. Klinické synergické působení erdosteinu s antibiotiky u respiračních infekcí lze ilustrovat na jednom z nejpoužívanějších antibiotik - amoxicilinu. Balli v klinické studii u pediatrických pacientů s akutním respiračním infektem (n = 158) prokázal významně lepší redukci kašle v kombinaci amoxicilinu s erdosteinem oproti amoxicilinu s placebem.³ Podobné synergické působení pak bylo pozorováno i u dalších typů antibiotik, jako jsou ostatní peniciliny, chinolony a makrolidy. 

Velmi důležitý poznatek se pak týká tvorby biofilmů. Tyto bakteriální ochranné struktury představují velkou výzvu právě při infekcích slizničních povrchů. Bakterie vytvářející biofilm mohou být 10 - 1000krát odolnější vůči antibiotikům a potřebné bakteriostatické nebo baktericidní koncentrace antibiotik tak mohou převyšovat bezpečnou hladinu systémové toxicity. Navzdory prokázané laboratorní citlivosti patogenu se tak tvorba biofilmu může podílet jak na zhoršeném akutním průběhu onemocnění, tak na vzniku řady perzistentních infekcí, odolávajících i jinak správně zvoleným antibiotikům. Souběžné použití erdosteinu a antibiotik vedlo k významnému posílení odbourávání biofilmu methicilin-senzitivních (MSSA) i methicilin-rezistentních (MRSA) zlatých stafylokoků po použití antibiotik (amoxicilin/klavulanát, levofloxacin, vankomycin, linezolid) a následné viabilitě. Tento účinek se připisuje právě narušení extracelulární matrix vytvořeného biofilmu po přidání aktivního metabolitu erdosteinu.⁴

Erdostein se tak ukazuje jako látka s velmi komplexním působením v terapii kašle. Je poměrně dobře zavedeným léčivem v léčbě chronické obstrukční plicní choroby⁵, ale díky svým vlastnostem se stále více prosazuje i v léčbě kašle u běžných respiračních infektů, včetně onemocnění COVID-19.^6,7

Literatura:
1. Dal Negro R, Pozzi E, Cella SG. Erdosteine: Drug exhibiting polypharmacy for the treatment of respiratory diseases. Pulm Pharmacol Ther. 2018;53:80-85.
2. Braga PC, Dal Sasso M, Sala MT, Gianelle V. Effects of erdosteine and its metabolites on bacterial adhesiveness. Arzneimittelforschung. 1999;49(4):344-50.
3. Balli F, Bergamini B, Calistru P, Ciofu EP, Domenici R, Doros G, Dragomir D, Gherghina I, Iordachescu F, Murgoci G, Orasanu D, Plesca D, Vaccaro A, Assereto R. Clinical effects of erdosteine in the treatment of acute respiratory tract diseases in children. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007;45(1):16-22.
4. Pani A, Lucini V, Dugnani S, Scaglione F. Erdosteine enhances antibiotic activity against bacteria within biofilm. Int J Antimicrob Agents. 2022;59(3):106529.
5. Dobler CC, Morrow AS, Beuschel B, Farah MH, Majzoub AM, Wilson ME, Hasan B, Seisa MO, Daraz L, Prokop LJ, Murad MH, Wang Z. Pharmacologic Therapies in Patients With Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review With Meta-analysis. Ann Intern Med. 2020 Mar 17;172(6):413-422.
6. Cazzola M, Rogliani P, Salvi SS, Ora J, Matera MG. Use of Thiols in the Treatment of COVID-19: Current Evidence. Lung. 2021 Aug;199(4):335-343.
7. Feshchenko Y. I., Ostrovskyy M. M., Varunkiv O. I., Horovenko N. H. Improved quality of life and dyspnea with erdosteine in COVID-19 patients after hospital discharge. Minerva Respir Med 2022 Feb 10.

Inzerce