MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D.,
Distribuovaná Klinika Brandýs n. L.

Představme si ženu středního věku, která se právě vrátila po celodenním shonu domů. Od dveří zamíří rovnou do obývacího pokoje. S úlevou usedá, zvedá nohy a pokládá je na druhé křeslo. Dělá to tak téměř denně. Nakonec pocit mravenčení a nepříjemného pnutí v lýtkách ustoupí......literární fikce, nebo realita?

Ze statistických údajů ¹ vyplývá, že chronickým žilním onemocněním (z angl. chronic venous disease - CVD) trpí každá druhá žena a každý čtvrtý muž. U českých pacientů se ve 44 % případů jedná o pocit otoku, ve 42 % o bolest a unavené nohy. Na pocit těžkých nohou si stěžuje dokonce 86 % procent žen nad 40 let. ² K dalším symptomům, provázejícím žilní onemocnění, patří např. noční křeče, svědění aj.

Graf 1 - Nejčastější symptomy a projevy počátku žilního onemocnění u českých pacientů¹

V České republice ² se ve srovnání se zahraničím ³ vyskytuje více pacientů v těžších stadiích chronického žilního onemocnění. Příčinnou může být přehlížení, bagatelizace počátečních příznaků, ale svou roli jistě hraje i fakt, že chronické žilní onemocnění má nenápadný začátek: otok nebo pocity těžkých nohou přes noc vymizí. Postupem času se však symptomy prohlubují, stávají se nevratnými a mohou vyvrcholit až do podoby bércového vředu.

Graf 2 - Prevalence stádií CVD. Srovnání situace v České republice ² a ve světě ³

TRANZITORNÍ REFLUX

Žilní reflux může být trvalý či přechodný. Trvalý (permanentní) reflux je diagnostikován kdykoli, přechodný (tranzientní) reflux zjistíme vyšetřením v pozdně odpoledních či večerních hodinách - po celodenní zátěži dolních končetin (DK). Diagnostikovat časná stádia CVD v dopoledních hodinách bývá proto někdy obtížné - pacient často pociťuje výskyt symptomů nebo jejich zintenzivnění spíše v druhé polovině dne nebo při dlouhodobém stání nebo sezení.

Obrázek 1 - Přechodný a trvalý žilní reflux

Možnost ovlivnění tranzitorního refluxu u pacientů ve stádiu C0s prokázal ve své studii profesor Tsukanov.⁴ Po dvou měsících užívání MPFF^® (mikronizované purifikované flavonoidní frakce) došlo u pacientů k eliminaci tranzitorního refluxu o 85 % a zároveň k výrazné redukci symptomů CVD (graf 3). Profesor Tsukanov uzavřel studii ⁴ konstatováním, že léčba MPFF^® chrání strukturu chlopní před dalším poškozením, zmenšuje průměr veny safeny magny a eliminuje přechodnou nedomykavost chlopní.

Graf 3 - Eliminace refluxu po léčbě MPFF^® přímo souvisí se zmírněním symptomů CVD již ve stádiu C0s⁴

ZÁNĚT

I když se vědci shodují v tom, že reflux a žilní hypertenze hrají hlavní roli v rozvoji varikózních žil, neexistuje shoda ohledně toho, zda je spouštěcí událostí primárně nedostatečnost chlopní nebo zda je nedostatečnost chlopní sekundární k remodelaci a dilataci stěny žil. Některé studie poukazují na to, že žilní reflux a hypertenze se vyskytují pravděpodobně kvůli změnám v žilních stěnách (dochází ke změně elasticity a redistribuci kolagenu), jejich oslabení, dilataci a změnách na žilních chlopních, což vede k jejich snížené funkci a neschopnosti udržovat tvar a integritu proti vysokému žilnímu tlaku a tím se uzavírá začarovaný kruh.

Za podmínek normálního průtoku krve nerolují leukocyty po žilní stěně a neadherují k ní. Mají zaoblený tvar a nízký počet adhezních molekul. Pokud je ale přítomen žilní reflux a změněná hemodynamika se zvýšeným tlakem a změnami smykového napětí, dochází ke sníženému a abnormálnímu namáhání žilní stěny, aktivaci produkce zánětlivých faktorů endotelovými buňkami, zvyšuje se produkce adhezních molekul, které podporují adhezi leukocytů a jejich migraci. Dysfunkční endotel má zásadní roli při udržování zánětlivé kaskády s dopadem na patologické změny ve stěnách cév a progrese CVD.⁵

Zvýšený tlak v žilním systému při stání nebo chůzi snižuje tlak kapilární perfuze. Snížený průtok kapilárami postačuje k aktivaci a zachycování leukocytů. Tyto buňky uvolňují toxické metabolity kyslíku a proteolytické enzymy, které vedou k poškození žilních chlopní, žilní stěny a kapilár, a následně ke vzniku ischemie. Dále dochází k infiltraci chlopní a žilní stěny monocyty, makrofágy a ostatními leukocyty, které uvolňují např. histamin, serotonin, prostaglandiny, leukotrieny a cytokiny. Tyto děje vedou ke změnám v poměru kolagenu a elastinu, destrukci žilní stěny, ztrátě elasticity a vzniku varixů.

POSTIŽENÍ ŽILNÍCH CHLOPNÍ A ŽILNÍ STĚNY

Se zánětlivými změnami v žilní stěně a cípech chlopní působí biofyzikální síly a genetická dispozice. Chlopně a žilní stěna zpočátku odolávají zvýšenému tlaku, ale postupně dochází ke strukturální remodelaci a insuficienci chlopní, ke ztenčení, prodloužení a degenerativním změnám v oblasti žil a kapilár, k fibrotizaci podkoží a trombotizaci kapilár.

Mediátory zánětu, které se uvolňují při interakci leukocyt - endotel, mohou stimulovat senzorická nervová vlákna, tzv. C-nociceptory. Sled událostí, které stojí za žilní bolestí, je znázorněn na obrázku 2.

Obrázek 2 - Sled žilních událostí spojených se vznikem žilní bolesti při onemocnění žil ⁷

TERAPIE

Mezi tři základní pilíře léčby chronického žilního onemocnění patří kompresivní terapie, systémová léčba venofarmaky a dodržování režimových opatření. Z dostupných venofarmak je MPFF^® jediné venofarmakum s důkazy ⁸ pro všechna stadia CVD: od C0s (subjektivní symptomy), až po stadium C6 (stadium bércového vředu žilní etiologie).

Tabulka 1: Souhrn doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE - globální hodnocení ⁸

Vzhledem k faktu, že aktivace endotelu s následnou kaskádou zánětlivých mediátorů začíná již v časné fázi onemocnění, ještě bez klinických projevů, dříve, než se objeví reflux, pacient profituje z včasné, kontinuální a komplexní léčby.

Reference:
1. Harris Interactive research 2018 in the Czech Republic.
2. Vojtíšková J., Czech Vein Program., Praktická flebologie, 2012, 21:8-13.
3. Rabe E. et al., Vein Consult Program, Int Angiol, 2012, 31:105115.
4. Tsoukanov YT, Tsoukanov AY, Nikolaychuk A., Great saphenous vein transistory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment., Phlebolymphology, 2015, 22(1):18-24.
5. Mansilha A., et al: Pathophysiological Mechanisms of Chronic Venous Disease and Implications for Venoactive Drug Therapy. Int J Mol Sci 2018; 19:1669.
6. Adaptováno a upraveno dle: Takase S. Bergan J.J., Schmid-Schonbein GW, Ann Vasc Surg, 2000,14:427,435.
7. Upraveno dle: • Boisseau MR, Medicographia, 2006, 28:128-136 • BoisseauMR, Clinical Hemorheologyand Microcirculation, 2007 • Nicolaides AN, Angiology, 2003, 54:533-544 • Bergan J. et al. Microcirculation, 2000, 7:S23-S28 • Boisseau MR, Angiologie. 2000, 52:71-77.
8. Nicolaides AN, Management of chronic venous disorders of the lower limbs, Guidelines according to scientific evidence, Int Angiol 2018 June, 37(3): 181-254.
23C2DEAR309

Zkrácená informace o přípravku Detralex^®
SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. ářčáářINDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. Hladina sodíku: bez sodíku. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum.  Detralex působí na zpětný návrat krve  ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30˚C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 16.12.2022.  Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: https://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz
*Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku
** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex