Mgr. Irena Kiliková
Lékárna AGEL, Hornická poliklinika Ostrava

PharmDr. Helena Bačová
Lékárna LEMON, Ostrava

Chronické žilní onemocnění (CVD) je jedno z nejčastěji se vyskytujících, závažných, progredujících chronických onemocnění, se kterými se ve své denní praxi může lékárník setkat. Lékárník a farmaceutický asistent jsou často prvními zdravotníky, se kterými se přijdou pacienti poradit se svými potížemi, jako jsou pocity tíže a únavy nohou, bolest, otoky, noční křeče nebo projevy označované jako parestezie (brnění, mravenčení, svědění kůže apod.).

Hemoroidy patří u pacientů mezi velmi citlivá témata ke komunikaci se zdravotnickým odborníkem. Často i zde první cesta pacienta vede do lékárny, kde je důležitá správná dispenzace. Farmaceut je cíleně zvolenými dotazy schopen určit, zda se jedná o hemoroidální onemocnění, a nabídnout komplexní řešení potíží, které bude v souladu s aktuálními doporučeními. Na základě zjištěných příznaků může případně doporučit pacientovi návštěvu lékaře, který vyloučí závažnější onemocnění.

Obě onemocnění mají tendenci přecházet do chronicity a považují se dnes za tzv. civilizační choroby. U obou typů žilních onemocnění se k určení rozsahu postižení a rozhodnutí o způsobu léčby užívá jejich vícestupňová klasifikace. V každém stadiu onemocnění je ale vhodné léčbu nepodceňovat a zahájit ji co nejdříve, aby se zabránilo progresi onemocnění do závažnější formy.

Přednáška, která prezentuje pohled farmaceuta na současné možnosti a přístupy komplexní péče o pacienta s CVD a hemoroidálním onemocněním, zazněla také v rámci odborného kongresu Healthcomm Professional - dubnového Pharmacy Eventu v Brně. Mgr. Irena Kiliková z ostravské lékárny AGEL si v ní dala za cíl představit možnosti a limity terapie obou žilních onemocnění v lékárně, a to se zaměřením na praktické využití poznatků lékárníkem.

„Jaké možnosti v lékárně máme? Projdeme si přístup k chronické žilní a hemoroidální nemoci právě z pohledu praktikujícího lékárníka," přivítala Mgr. Kiliková své kolegy v kongresovém sále OREA Congress Hotel.

 

Lékárník musí zůstat v obraze 

Česká angiologická společnost ČLS JEP vydala v roce 2023 nové Doporučené postupy pro léčbu chronických žilních chorob.¹ Je pochopitelně třeba, aby i lékárníci byli stále v obraze a aplikovali nová zjištění a doporučení do denní praxe. Každému pacientovi je třeba správně nastavit kombinovanou terapii dle nejnovějších doporučených postupů (systémovou i lokální). I zde tedy lékárna hraje nemalou úlohu v optimalizaci managementu léčby.

Doporučený postup ČLnK: Žilní nedostatečnost² je sice staršího data (2014), přesto je i nadále pro lékárníky základem, ze kterého mohou u řešení potíží s chronickou žilní insuficiencí vycházet.

Určitě si dovedete představit pacienta, který přijde do lékárny řešit těžké nohy, večerní otoky dolních končetin, pálení nohou apod. Otoky nohou můžou mít samozřejmě souvislost nejen s žilním systémem, ale také s kardiovaskulárním problémem nebo s onemocněním ledvin. Když tedy přijde (většinou) pacientka, která bude řešit metličkové žilky, tipujeme, že se jedná o problém žilní. Ne vždy je ale diagnóza jasná. Proto je s pacientkou potřeba vést správný dispenzační rozhovor, abychom získali více informací, které nevedou jen k diferenciální diagnóze. Na druhou stranu je chronické žilní onemocnění jedno z nejčastěji se vyskytujících onemocnění, se kterými se v lékárně potkáme, a víme, že pokud se neléčí od samotného počátku, dochází ke strukturálním a funkčním změnám žil i kůže.

Proč nás nohy bolí?

To, že nás nohy bolí, případně se začnou objevovat křečové žíly, otoky a změny na kůži, souvisí s funkčním a morfologickým selháváním žilního systému, který by měl fyziologicky vracet odkysličenou krev k srdci. Za normálních okolností je žilní systém nízkotlakým rezervoárem krve. Pokud nefunguje správně, vzniká žilní hypertenze jako komplexní problém s významným dopadem zejména do mikrocirkulace, a tím do trofiky kůže.

Žilní hypertenze může být zpočátku přechodná, u těžších stavů je trvalá. Zvýšení žilního tlaku vede k přestavbě žilní stěny, její degeneraci a fibrotizaci a její zvýšené permeabilitě. Může dojít k adhezi leukocytů na žilní stěnu. Stejně dochází k zvýšené permeabilitě kapilár, které vedou k otoku. Zde se nám objevují typické příznaky, se kterými se u pacientů setkáváme. Poškození na úrovni makrocirkulace se přenáší do mikrocirkulace a v konečném důsledku jsou nejvíce postiženy kapiláry (obr. 1).

Jak ukazuje obrázek č. 1, stadium C0 odpovídá přesně tomu, s čím nám často pacient přijde do lékárny: pocit těžkých nohou, tlaku, unavené nohy. V C1 se pak mohou začít objevovat večerní bolesti nohou, které ale uleví nočním odpočinkem nebo elevací nohou. Tady se vlastně pohybujeme na úrovni makrocirkulace. Tedy toho, co se děje v cévě. Jestliže tento stav nějakým způsobem neřešíme, dochází časem k přestavbě cévní stěny, ke zvýšené propustnosti kapilár, takže nastupují otoky a následně potom dochází k trofickým změnám na kůži, podkoží až tvorbě bércového vředu.

Pokud onemocnění nebudeme léčit hned od počátku, v podstatě od prvních příznaků, které se objeví, přechází do horších stadií. Jednotlivá stadia CVD jsou hodnocena podle stupnice CEAP. Inovovaný Doporučený postupy pro léčbu chronických žilních chorob¹ obsahuje aktualizovanou klasifikaci chronických žilních nemocí.

Kdy máme indikovanou systémovou léčbu venofarmak? Vždy!

Vidíte, že je to od C0 až po C6, což znamená, že ve chvíli, kdy si pacient začne stěžovat na potíže v oblasti dolních končetin spojené s nějakou bolestí, je tam predikce, že by se mohlo jednat o žilní onemocnění. V sloupci substance (Tab. 1.) vidíte možnosti, které dnes máme v rámci registrovaných léčivých přípravků. Tato tabulka shrnuje hodnocení systému GRADE, kdy vycházíme ze síly doporučení - ze síly důkazu a účinku jednotlivých substancí.

Nejsilnější doporučení z venofarmak má stále mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF^®), která účinkuje na všech stupních žilního systému a má komplexní mechanismus účinku: venoprotektivní, lymfodrenážní a protizánětlivý (Tab. 2). Zvýší žilní tonus, zlepšuje stav žilní stěny chlopní, snižuje kapilární permeabilitu, takže působí proti otoku. Má protizánětlivý účinek, zlepšuje reologické vlastnosti krve. Je to takové „all in one". Je třeba vypíchnout, že podle posledních Doporučených postupů ČAS ČSL JEP se doporučuje použití terapie MPFF^® hned od začátku (od C0) a udržovat léčbu kontinuálně, tedy nevysazovat. 

Jak přistoupit k terapii? Včas a komplexně!

Léčbu lze v souhrnu rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčba neodstraní hemodynamické poruchy (reflux, obstrukci v žilním systému DK), ty je možné eliminovat pouze kauzální léčbou - chirurgickou (či v menších žilách skleroterapií). Vyšetření lékařem je tedy klíčové ke stanovení správné diagnózy a včasnému zahájení terapie.²

Základem konzervativní léčby je systémová farmakoterapie za použití venofarmak. K tomu nutná, a doporučenými postupy doporučovaná, je kompresivní terapie, která podporuje činnost žilně svalové pumpy. A zapomínat se nesmí ani na režimová opatření. Režimová opatření, komprese a farmakoterapie jsou tři neoddělitelné základní pilíře léčby CVD. U režimových opatření jde o zavedení zásad týkajících se především životního stylu. Jejich dodržováním mohou sami pacienti přispívat k prevenci a léčbě těchto stavů:

• pravidelná fyzická aktivita, ale vyvarovat se sportům, kde dochází k prudkým a intenzivním kontrakcím lýtkového svalstva a eliminovat sporty s nebezpečím traumatizace dolních končetin. Vhodná je chůze, plavání, běžkování aj.
• vyvarovat se dlouhému sezení a stání
• redukce hmotnosti
• volba vhodného jídelníčku s dostatkem tekutin a vlákniny
• nošení volného spodního prádla, ponožek a obuvi na nižším podpatku
• omezit slunění a pobyt v horkém prostředí (sauna, vířivka, aj.)

Kompresní léčba představuje jeden z hlavních a široce používaných neinvazivních prostředků pro všechna žilní onemocnění. Jde o metodu, která má své kořeny již ve starověku, ale v současné době byla rozpracována do technicky standardizované podoby. Její efekt byl hodnocen v celé řadě klinických studiích.¹ Komprese redukuje dilataci povrchových a hlavních hlubokých žil, zlepšuje žilní návrat (nahrazuje nedostatečnou žilně-svalovou pumpu), brání žilnímu městnání (snižuje riziko trombózy), přináší úlevu od bolesti, pocitů tíhy a napětí v nohou, brání rozvoji otoků, urychluje hojení a brání recidivě bércového vředu. Kompresivní léčba účinkuje i na úrovni mikrocirkulace a má i protizánětlivý účinek, kdy zvýšený průtok krve brání adhezi leukocytů ke stěně kapilár a následnému rozvoji zánětlivé reakce.^1,2,7 Kompresi lze aplikovat formou elastických obinadel nebo kompresních elastických punčoch (KEP). Výjimečně je doporučena přístrojová komprese na specializovaných pracovištích. Nejčastěji předepisovaný způsob kompresní léčby představují jednoznačně KEP. Zajišťují standardní aplikaci tlaku na končetinu při každodenním používání. Kompresní punčochy jsou konstruovány tak, aby jejich tlak byl nejsilnější v úrovni kotníku a snižoval se postupně v oblasti bérce a stehna. Podle výše tlaku, který punčochy vytvářejí v úrovni kotníku, jsou KEP klasifikovány do čtyř kategorií. Nejčastěji jsou předepisovány KEP II. kompresní třídy (s tlakem cca 30 mm Hg).

Jak potvrzuje Mgr. Kiliková, kterou jsme zastihly v přestávce kongresu Healthcomm Professional 2024, nutná je spolupráce lékaře, lékárníka i samotného pacienta:

Hemoroidální onemocnění

Hemoroidální nemoc představuje častý zdravotní problém. Mírné obtíže jsou obvykle tolerovány nebo řešeny samoléčbou.⁴ Stejně jako u CVD, i zde je nutné podrobné vyšetření lékařem k vyloučení jiných, závažnějších onemocnění.

I zde preferujeme komplexní přístup k terapii s podrobnou edukací pacienta o jeho léčbě, možnostech a vhodných režimových opatřeních. A pro stanovení účinné terapie je rovněž důležité určit správně stadium, tj. pokročilost hemoroidální nemoci (I - IV). Časná stadia onemocnění lze zvládnout úpravou životosprávy a dodržováním režimových opatření za pomoci farmakoterapie. Lékárník může vycházet ze dvou guidelines: Doporučeného postupu ČAS ČLS JEP - Hemoroidální nemoc (2021)⁴ a Doporučeného postupu ČLnK: Hemoroidy (2014)⁵. Symptomy se však prolínají a nejsou vždy specificky přičleněny k jednotlivému stadiu.⁴ Za diagnostické ukazatele lze považovat: přítomnost jasně červené krve ve stolici, v pokročilejším stadiu i známky anémie, tlak v konečníku, bolestivost při stolici. 

U hemoroidální nemoci se uplatňuje systémová i lokální léčba. Co se týče systémové léčby, použijeme stejná venofarmaka, která se doporučují u chronického žilního onemocnění. A i zde se doporučuje pravidelná, kontinuální péče.

Mezi zástupce lokální léčby řadíme léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky ve formě čípků a mastí. U čípku je nutné pacienta edukovat o správném zavádění (jen na začátek konečníku, nechat ho trošku roztopit, trošku rozvolnit, potom zavádět dál, ale stále jenom do přední části). Účinek potřebujeme pouze v okolí hemoroidální pleteně. Stejně tak u mastí s aplikátorem je na místě pacienta poučit o správné manipulaci.

Nasazení systémových venofarmak má své opodstatnění, protože zkracuje období ataky.

Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF^®), u nás dostupná pouze pod názvem Detralex^®, přináší rychlou úlevu od příznaků při akutní hemoroidální atace. Již od 2. dne poskytuje významně větší celkové zlepšení proktitidy, snížení análního diskomfortu, signifikantní snížení krvácení z konečníku, bolesti a análního výtoku. Pacienti léčení MPFF^® udávali významné snížení trvání a závažnosti hemoroidální ataky v porovnání s předchozími atakami.⁶

V současné době je MPFF^® jediným venofarmakem s indikací chronické léčby hemoroidálního onemocnění. Zabraňuje rekurenci akutních atak HD a snižuje jejich závažnost.

Literatura:

1. Karetová D. et al. Léčba chronického žilního onemocnění. Doporučený postup ČAS ČSL JEP 2023.

2. Tuhá K. Doporučený postup: ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST. Projekt České lékárnické komory 2014.

3. Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018 June; 37(3):181-254.

4. Seifert B. et al. Hemoroidální nemoc 2021. Doporučený postup ČAS ČLS JEP

5. Tuhá K. Doporučený postup: Hemoroidy. Projekt České lékárnické komory 2014

6. Cospite M. Angiology. 1994;45:566-573.

7. Navrátilová, Z. Kompresivní terapie u žilních onemocnění. Interní medicína pro praxi, 2008, roč. 10, č 10, s. 449-455.

Zkrácená informace o přípravku Detralex^®

SLOŽENÍ^*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE^*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ^*:Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE^*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ^*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. Hladina sodíku: bez sodíku. INTERAKCE^*. FERTILITA^*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ^*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE^*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY^*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI^*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ^*: Při teplotě do 30˚C. VELIKOST BALENÍ^*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 16.12.2022. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: https://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz

^*Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku
^**Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex