MUDr. Vladimír Dvořák, ml. 
Lékař s odborností gynekologie a porodnictví

Vulvovaginální kandidóza (VVK) a bakteriální vaginóza (BK) jsou vzorovým příkladem diagnóz, kdy farmaceut nebo farmaceutický asistent může a dokáže i nahradit návštěvu lékaře. Role lékáren je navíc podtržena nedostatkem gynekologů a dlouhými čekacími lhůtami pro objednání.

Podle statistik patří vaginální infekce mezi přední důvody návštěvy gynekologie a postihnou v průběhu života většinu žen, a to i opakovaně. Statistika uvádí, že až 75 % žen zažije za život minimálně jednu epizodu VVK a 5 - 10 % žen trpí rekurentní VVK (≥ 4 epizody ročně). Starší data z ČR ukazují, že roční prevalence BV v obecné populaci žen je vysoká, 5 - 10 %.

Vzhledem k četnosti výskytu VVK a BV jsou informovanost a edukace žen zcela zásadní!

Zatímco více než 90 % žen má povědomí o VVK, BV a její příznaky rozeznává méně než 20 % žen. A to i navzdory skutečnosti, že výskyt BV je podle některých zdrojů vyšší než u VVK. Je také třeba myslet i na potenciální smíšenou etiologii vaginální infekce (kvasinky i bakterie), která je přítomna nejméně u 25 % žen.

Protože vaginální infekce jsou důsledkem narušení vaginální mikroflóry z celé řady důvodů (léky: SGLT-2 inhibitory nebo antibiotická léčba, znečištěné prostředí, časté vaginální výplachy, snížená imunita, stres, hormonální změny...), dříve či později se s vaginální infekcí setká většina žen.

Co se týká VVK a BV, intimní zdraví žen spoléhá na pomoc vaginálních laktobacilů, které představují 70-90 % vaginálního mikrobiomu, přičemž dominuje 1 nebo 2 ze čtyř kmenů (L. crispatus, L. gasseri, L. iners, L. jensenii). V menší míře jsou přítomny i další bakterie jako Gardnerella vaginalis nebo kvasinky, zejména Candida albicans. Laktobacily udržují zdravé vaginální prostředí více způsoby a nejen produkcí kyseliny mléčné, která zabezpečuje nižší pH v pochvě a omezuje tak škodlivé bakterie. Další jsou např. kompetice o živiny a vazebná místa, stérická zábrana a produkce bakteriocinů.

Když však dojde k oslabení laktobacilů, vzniká prostor pro patogeny. Rozrůstání kolonie kvasinek vede k VVK, která je charakterizována zánětem a z  něho vyplývajícími projevy: zarudnutí, svědění, otok, bolestivost při močení nebo sexu. Typický je nehomogenní bílý tvarohovitý výtok. Může být postižen pouze vaginální prostor nebo i vulva. Přítomnost jak vnitřních tak i vnějších příznaků nám usnadňuje diagnostiku a jedná se o VVK.

BV je výlučně vnitřní infekcí, která se rozvíjí v  důsledku přemnožení škodlivých bakterií. Výraznější zánětlivá reakce u BV chybí a mezi charakteristické příznaky patří zvýšené pH, homogenní šedivý (bělavý) lepkavý výtok, který může být nepříjemně cítit.

Potíže pacientek v ambulancích gynekologů

Protože pacientky často zaměňují BV za VVK, rozhodující je pečlivý rozhovor s pacientkou ohledně jejích příznaků. Při BV využíváme v ambulanci také laboratorní diagnostiku: stanovení vaginálního pH a tzv. KOH test, kdy přidání hydroxidu do vzorku výtoku zintenzivní nepříjemný zápach. Stejný efekt má mužský ejakulát, který je zásaditý. Často je to právě po nechráněném sexu, kdy ženy zaznamenají zápach. Kultivace bývá potřebná, pokud jde o závažné nebo rekurentní infekce bez dostatečné odpovědi na standardní léčbu. V 90 % případů VVK se jedná o Candida albicans, která výborně reaguje na i volně dostupná antimykotika a jen vzácně se vyvine rezistence. Problematická je Candida glabrata, jejíž léčba vyžaduje intenzivní režim nebo kombinaci účinných látek.

Správná léčba dle diagnózy, léky na předpis a volně prodejné léky

V managementu VVK nám nahrává skutečnost, že ve většině případů se dá léčba zvládnout volně prodejnými antimykotiky, a tudíž může být zcela v rukou lékárny. Zlatým standardem léčby je použití azolových antimykotik, jako je klotrimazol, který je dostupný ve více lékových formách (tableta, měkká vaginální tobolka, krém) a dávkovacích režimech (1x500 mg, 3x200 mg a 6x100 mg). Protože účinnost dostupných režimů je stejná, rozhodující je zohlednění individuálních potřeb pacientek a jejich komfortu.

Situace v léčbě BV je méně optimistická. Zejména v počátečních fázích, v prevenci nebo jako doplněk k antibiotické léčbě jsou k dispozici účinné volně prodejné přípravky. I když jsou antibiotika (metronidazol tbl a 2% klindamycin vag. crm) nejvíce účinná, běžně dochází k selhání léčby nebo k recidivě po 6 měsících (50-60 % žen). Navíc při použití perorálního metronidazolu hrají roli i nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, bolesti břicha), které snižují compliance pacientek. Léčba antibiotiky může vést i ke kvasinkové infekci.   

Jiná než antibiotická léčba, která obnovuje zdravé vaginální prostředí a je k dispozici bez lékařského předpisu, tak přináší své výhody. Takovou léčbou jsou vaginální prebiotika (glykogen), postbiotika (kyselina mléčná) a probiotika. Přímá aplikace kyseliny mléčné má okamžitý účinek a rychle dochází ke snížení pH, omezení patogenů a podpoře laktobacilů. U probiotik je potřeba počítat s jistým zpožděním produkce kyseliny mléčné. Dodání glykogenu, přirozeného zdroje výživy laktobacilů, dále podpoří obnovení vlastních specifických kmenů laktobacilů.

........................................................

Jak rozpoznat typ vaginální infekce? Příklady modelových kazuistik aneb Jakou léčbu byste zvolili vy?

Educom zve k prezentaci "KLÍČOVÉ POSTAVENÍ LÉKÁREN V LÉČBĚ VAGINÁLNÍCH INFEKCÍ"

........................................................ 

I když máme k dispozici celou řadů možností léčby, klíčem k úspěchu je a vždy bude správná diagnóza. Je potřebné také myslet na možnost komplikované nebo rezistentní infekce, kdy selhání volně prodejné léčby není překvapující a je potřebné pečlivé vyšetření gynekologem. 

LITERATURA:
1. Africa CWJ et al. Int. J. Environ. Res. Public Health 11 (7), 6979-70005.
2. Boahen A et al. Front. Microbiol. 13:787119.
3. Denning DW Lancet Infect Dis. 2018 Nov;18(11):e339-e347.
4. Chacra LA et al. Front Cell Infect Microbiol. 2022 Jan 18;11:672429.
5. Gustin AT et al. Am J Obstet Gynecol. 2022 Feb; 226(2): 225.e1-225.e15.
6. Jacob L et al. Curr Med Mycol. 2018 Mar;4(1):6-11.
7. Johnson SR et al J Low Genit Tract Dis. 2010 Oct;14(4):287-94.
8. Kenyon Ch et al. Am J Obstet Gynecol. 2013 Dec;209(6):505-23.
9. McGovern AP et al. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 May;8(1):e001238.
10. Mendling W et al. Future Pharmacol. 2022, 2(3), 198-213.
11. Mendling W et al. Pharmaceuticals (Basel). 2020 Sep 25;13(10):274.
12. Mendling W et al. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 Jan; 74(1): 51-54.
13. Nakhleh A et al. J Diabetes Complications. 2020 Jul;34(7):107587.
14. Sobel JD Med Clin North Am. 1990 Nov;74(6):1573-602.
15. Wordowski KA et al. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187.

      CH-20230531-68

Inzerce