ATEROSKLERÓZA: PŘÍČINY A KOMPLIKACE

PharmDr. Veronika Kunešová, Ph.D.

Ateroskleróza je chronické progresivní onemocnění cévní stěny charakterizované lokální akumulací lipidů, některých dalších komponent krve a fibrózní tkáně v intimě arterií. Jedná se o nejrozšířenější neinfekční chorobu v euroamerické civilizaci a její komplikace jsou nejčastější příčinou úmrtí.

Rizikové faktory, modifikující progresi aterosklerózy:

• hypercholesterolémie, hyperlipoproteinémie - aterogenní, prozánětlivé a trombogenní faktory;
• hypertenze - angiotenzin II s proliferativním efektem na endotelové buňky cévní svaloviny potencuje oxidativní stres a stimuluje zánětlivou reakci;
• diabetes mellitus - podpora oxidativního stresu a tím endotelové dysfunkce, což ovlivní celkový tonus cévní stěny, proliferaci buněk a následné ztluštění intimy již v časné fázi nemoci;
• kouření cigaret - modifikace funkce imunokompetentních buněk;
• vyšší věk, ženské pohlaví;
• chronické užívání hormonálních preparátů;
• obezita, nedostatek fyzické aktivity, dietetické návyky;
• zvýšená hladina plazmatického homocysteinu > 14 mmol/l resp. > 10,2 mmol/l - navozuje dysfunkci endotelu a zvýšení interakcí mezi adhezivními molekulami krve a endotelem;
• poruchy hemostázy - zvýšená hladina plazminogenu, fibrinogenu a C-reaktivního proteinu s antifibrinolytickým efektem.

ETIOPATOGENEZE ATEROSKLERÓZY

Náhled na etiopatogenezi aterosklerózy stále není ustálený, jeho vývoj je ovlivněn výsledky klinických studií, ale také novými objevy na úrovni molekulární biologie, které poukazují na participaci transkripčních faktorů NFκB, PPAR, AP-1 na transdukci signálů zánětlivé a proliferační odpovědi. V současné době je na aterosklerózu některými autory pohlíženo jako na zvláštní formu zánětu stěny tepen - arteritidy, v jejímž průběhu se uplatňují právě faktory nespecifického zánětu indukované hemodynamickým poškozením cévní stěny. 

Infekční teorie 

Iniciační fáze procesu aterosklerózy zásadním způsobem ovlivňuje dysfunkce endotelu. Existují hypotézy, že na indukci tohoto poškození může mít vliv přítomnost některých patogenů, jako jsou chlamydie nebo herpetické viry, které byly prokázány i v ateromových plátech. Existují doklady pozitivní korelace mezi procesem aterosklerózy a vyšším titrem protilátek různých infekčních agens - Helicobacter pylori, Cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae u pacientů s akutním koronárním syndromem. V arteriálním řečišti jsou i predilekční místa (bifurkace, kurvatury), kde dochází k poškození stěny cévní změnami v proudění krve nebo její zvýšenou turbulencí. 

Lipidová hypotéza

Ačkoliv není striktně znám etiologický faktor primárního poškození cévního endotelu (patogeny, kouření a další), následuje kaskáda procesů vedoucí ke zvýšenému pronikání LDL (low density lipoproteins - lipoproteiny o nízké hustotě) částic do intimy cév, které zde podléhají dalším biochemickým reakcím jako je oxidace volnými kyslíkovými radikály a/nebo glykosylace v případě hyperglykémie u metabolických onemocnění. Na takto modifikované lipidové částice reagují endoteliální buňky zánětlivou reakcí s účastí integrinů a selektinů, a tato zánětlivá reakce přitahuje do místa léze monocyty a T-lymfocyty z krevní cirkulace.

Prozánětlivé působení chemokinů uvolněných z endotelií a buněk vaskulární hladké svaloviny stimuluje proliferaci monocytů a jejich diferenciaci v makrofágy, aktivní imunokompetentní buňky, schopné fagocytovat modifikované LDL za vzniku pěnových buněk - lipofágů. Intenzita fagocytární aktivity makrofágů je stimulována přítomnými cytokiny a růstovými faktory, které podporují místní zánětlivou reakci.

Kumulací těchto buněk v endotelu vznikají tzv. lipoidní skvrny, charakteristické svým vzhledem připomínajícím tukové proužky. Takto se subendotelový prostor cévní stěny zvětšuje za současného zvýšení permeability a usnadňuje se tak difuze LDL částic a jejich lipoperoxidace působením reaktivních forem kyslíku a dusíku. 

Dyslipidémie představují jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů aterosklerózy. 

„Je skutečně dyslipidemie tak častým zdravotním problémem u nás? Koho by bylo vhodné již farmakologicky léčit?", ptala se autorka článku, PharmDr. Veronika Kunešová, Ph.D., profesorky Hany Rosolové z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky FN v Plzni.^*

Vznik ateromového plátu 

Charakter vznikajícího ateromového plátu je dán zastoupením lipoproteinových částic LDL a HDL. V současné době se rozeznává několik subtypů HDL s rozdílnými protektivními vlastnostmi (jako je distribuce cholesterolu z tkání do jater, inhibice zánětlivých pochodů a ovlivnění koagulace), proto z klinického pohledu nelze jednoznačně hodnotit elevaci plazmatické hladiny HDL vždy jako pozitivní.

Progredující zánětlivý proces alteruje poškození stěny cévy zvýšenou proliferací a migrací buněk hladké svaloviny médie směrem k povrchu vznikajícího plátu, kde se podílejí na syntéze extracelulární matrix tvořené z kolagenu I. a III. typu a elastinu. Tímto mechanizmem vzniká fibrózní plát s prokoagulačními vlastnostmi a celý proces je zakončen tvorbou ateromového plátu (aterómu). Uvnitř aterómu se kumulují molekuly lipoproteinových částic, ale také nekrotická depozita rozpadlých lipofágů. Vznikající masa postupně propaguje až do lumina cévy, která je v důsledku celého děje stenotizována a v konečné konsekvenci může docházet k ischemizaci tkáně, která je danou arterií zásobená.  

Ruptura ateromového plátu 

Riziko vzniku závažných zdravotních komplikací nastává v okamžiku narušení integrity fibrózního krytu aterosklerotického plátu. K tomuto může dojít nejčastěji z důvodu exacerbace zánětlivého procesu uvnitř aterómu vyvolanou opět etiologicky ne zcela známou jednotkou, která potencuje apoptický proces makrofágů a endoteliálních buněk na povrchu plátu. V souvislosti s recidivou zánětu dochází k produkci multispektrálních cytokinů stimulujících mimo jiné makrofágy k tvorbě metaloproteinázových enzymů (kolagenáz, elastáz, stromelysinu), které poškozením extracelulární matrix vedou k nestabilitě aterosklerotického plátu s vyplavením jeho obsahu do krevního systému. Při kontaktu aterosklerotického debris bohatého na koagulační faktory s plazmatickými faktory dochází k vytvoření trombu, který se v závislosti na své velikosti a intenzitě spuštěných procesů může reorganizovat a stenotizovat, rozpustit anebo taky úplně uzavřít lumen arterie. Stabilita aterosklerotických plátů může v podstatě představovat dynamický proces.   

KOMPLIKACE ATEROSKLERÓZY 

Komplikace aterosklerózy souvisí s postupným zužováním průsvitu až obliteraci nebo náhlým uzávěrem cév s následky pro tkáň, která je danou arterií vyživována. Tyto komplikace jsou současně i klinickými projevy tohoto onemocnění. Rozsáhlou skupinu pacientů s orgánovým onemocněním na podkladě aterosklerózy tvoří jedinci s ischemickou chorobou srdeční, ischemickou chorobou dolních končetin nebo ischemickým postižením CNS či ledvin. Další riziko aterosklerotického procesu představuje sklerotické tepenné aneurysma (výduť), které vzniká nejčastěji na abdominální aortě a tepnách dolních končetin.

Starší aterosklerotické pláty mohou podléhat dystrofické kalcifikaci - ukládání vápenatých solí, která negativním způsobem ovlivňuje elasticitu cévní stěny a modifikuje ji na rigidní formu. V závislosti na lokalizaci těchto rigidních oblastí arterie je ateroskleróza považována za hlavní faktor vyvolávající pružníkovou hypertenzi. Akutní klinické symptomy život ohrožujících stavů souvisejících s aterosklerózou se projeví, až když se pokročilé léze stěny cévní komplikují rupturou obalu ateromového plátu, krvácením do plátu, vznikem trombózy nebo embolu. 

Zásadní role prevence

Na vzniku aterosklerózy participuje endotel, trombocyty, leukocyty, koagulační systém, komplement, prozánětlivé mediátory a další faktory s nejasnou etiologií. Nemalý podíl v patogenezi tohoto onemocnění představují rizikové faktory, které predisponují jedince k časnější manifestaci klinických projevů. V současné době je považována za zásadní v profylaxi kardiovaskulárních komplikací časná primární a sekundární prevence hypercholesterolémie, zpomalení progrese aterosklerózy a jejich následků farmakologickou intervencí a případnými režimovými opatřeními.

„Obezita abdominálního typu (viscerálního, centrálního tuku) je spojena s celou řadou metabolických poruch, ke kterým patří zejména snížení citlivosti k vlastnímu inzulínu, která vede častěji ke vzniku tzv. aterogenní dyslipidemie. To jsou zvýšené triglycerida a případně nižší HDL cholesterol. Tato dyslipidemieje opravdu aterogenní. Také diabetici II. typu mají inzulinovou rezistenci, tudíž mají rovněž vyšší riziko aterogenní dyslipidemie", připomíná profesorka Rosolová.^**

^*,**Ze závěrečné diskuse online konference „Cholesterol a COVID-19, existuje souvislost?", portál Edumedic.cz, živě vysíláno 11. 11. 2020 s prof. MUDr. Hanou Rosolovou, DrSc. a prof. MUDr. Petrem Pazdiorou CSc

Úvodní foto: People photo created by aleksandarlittlewolf - www.freepik.com