PharmDr. Gabriela Kroupová
Vedoucí lékárník, výkonná ředitelka lékáren Ave Group 

Některé diagnózy nebolí, a tak se občas stane, že pacienti nedodržují doporučení lékaře a zapomínají pravidelně brát své léky. Přitom například neléčený vysoký tlak může být časem příčinou cévní mozkové příhody nebo infarktu. Asi je vám povědomé z praxe, kdy vás při výdeji léčivého přípravku klient zarazí a říká: „Nemusíte mi nic říkat, všechno znám." Nebo také si pamatujete, když pacient říká: „Já už léky brát nebudu, stejně mám tlak či cholesterol dobrý". Jenže vůbec si neuvědomuje, že ty správné hodnoty má právě díky farmakoterapii, a třeba i úpravě životního stylu, ke které jsme ho edukovali my, lékárníci. 

Adherence je pro mnohé nový pojem 

Alespoň já jsem se spíše setkávala s pojmem compliance. Adherenci k léčbě se věnuje v posledních letech nemalá pozornost. Už víme, že spolupráce s nemocnými významně ovlivňuje výsledek léčby, a myslíme na non-adherentní chování častěji. Existuje řada způsobů, jak adherenci ovlivnit. Hlavní roli hraje v tomto směru nejen lékař, ale také lékárník. Nepochybně důležitým prvkem strategie ke zlepšení adherence je volba racionální farmakologické léčby s důrazem nejen na účinnost, ale i dobrou toleranci. Čas věnovaný této problematice se jistě vrátí v podobě lepších výsledků léčby a v konečném důsledku i ve zlepšení prognózy nemocných.

Adherence, compliance a perzistence jsou termíny, které užíváme k popisu chování nemocných ve vztahu k dodržování lékařem či lékárníkem doporučených zásad chování. Nejde tedy pouze o správné užívání farmakoterapie, ale i o dodržování pravidel individuálně vhodného životního stylu, diety apod. 

Rizikovými faktory adherence z hlediska choroby, která je léčena, jsou především:

• asymptomatický průběh (např. léčba statiny),
• chronický charakter (dlouhodobá léčba, pacienta už „to nebaví")
• nebo preventivní léčba.

Riziková jsou také psychiatrická onemocnění (např. demence), případná stigmatizace choroby a možnost monitorace. Obecně jsou pro chronické pacienty velmi vhodné obyčejné dávkovače léků, snižují riziko vynechání i duplikace dávky. Pro mladší pacienty mohou být vhodné aplikace v mobilních telefonech. Role lékárníků je v problematice non-adherence možná ještě větší než pozice lékaře.

Co může pro to udělat?

DESATERO PRO LÉKÁRNÍKY

1. Vždy zajistěte maximální míru diskrétnosti při jednání s pacientem. Ne vždy je vyznačení diskrétní zóny před čárou jasně viditelné, pacienti často netuší, kde (ne)mají stát.

2. Otevřené otázky, díky kterým se dozvíte víc než ano/ne, začínají slovy: co a jak. Například: „Jak rozumíte dávkování vašeho léku?" Ověření toho, jak pacient skutečně vaše pokyny pochopil, může vypadat takto: „Zaznělo mnoho informací, které z nich považujete za obtížné? Jak si nastavíte předepsaný čas užívání antibiotik?"

3. Pokud zapojíte pacientovy ruce (dáte mu do ruky krabičku s léky), nebo mu něco napíšete, vyznačíte v letáku apod., výrazně tím podpoříte pacientovu schopnost zapamatovat si daný pokyn.

4. Přispějte ke snížení rizik spojených s užíváním léků, zejména se zaměřte na:

• léky s úzkým terapeutickým indexem (imunosupresiva, warfarin, hormony štítné žlázy),
• léky se zvýšeným rizikem lékových interakcí a nežádoucích účinků,
• léky v lékových formách vyžadujících (i opakovanou) instruktáž (inhalační přípravky, injekční lékové formy).

5. Dispenzační minimum - jehož cílem je podpora adherence - můžete ověřit stejnými otevřenými otázkami, které jsou uvedeny v bodě 2, nebo například: „Na co je důležité při vaší léčbě nezapomenout?"

6. Otevřené otázky ověřující porozumění pacienta (vedoucí k adherenci):

• Jak budete lék dávkovat/užívat?
• Jaké další léky užíváte?
• Co je důležité při vaší léčbě nezapomenout?
• Kdo vám poradí, když si nebudete jistí? Na koho se obrátíte?
• Ve kterou hodinu přesně si vezmete váš lék?
• Na co se ještě chcete zeptat?

7. U nového i opakovaného vydávání léku vhodně doporučujte režimová opatření (dieta, fyzická aktivita, nekouření atd.). Režimová opatření jsou často pacienty opomíjena - může pomoci formulace typu: „Co vám pomáhá, abyste se dostal častěji na procházku? S kým se můžete poradit o změně jídelníčku?"

8. Je váš pacient seznámen s tím, co se stane s nesprávně skladovaným lékem?

9. Pacienti rádi slyší, že za vámi můžou přijít do lékárny na změření TK, glykémie apod.

10. Významnou roli hraje eRecept, jehož výhodou je, že nevyzvedne‑li si pacient lék, lékař má možnost to zjistit. Situace, kdy si pacient lék sice vyzvedne, ale dále jej neužívá podle doporučení, můžete odhalit právě vy otázkou, na kterou vám pacient svými slovy musí říct, co a jak dělá. Pouhé odkývání „ano, tak to dělám" nestačí. 

Zdroje:
1. Vráblík M. Adherence a možnosti jejího ovlivnění. Med. praxi 2013; 10(11-12): 369-371.
2. Šolínová J, Malý J. Problematika non-adherence k léčbě u staršího pacienta a její řešení při individuální konzultaci ve veřejné lékárně. Prakt. lékáren. 2016; 12(3): 118-121.
3. https://www.tribune.cz/archiv/serial-mt-jak-zlepsit-adherenci-pacientu-dil-8-predepsanim-receptu-lecba-nekonci-aneb-role-lekarnika-v-prevenci-nonadherence/