0TOKY, KTERÉ ČLOVĚKA ZE DNE NA DEN ZMĚNÍ

Hereditární angioedém (HAE) je jedním z 8000 vzácných genetických onemocnění. Postihuje jedince na celém světě, přičemž Česká republika není výjimkou.^1,2 Jedná se o závažné onemocnění řazené mezi vrozené poruchy imunitního systému, které dokáže člověka ze dne na den změnit k nepoznání. Genetická porucha totiž vede ke zvýšené propustnosti cév a způsobuje tak bolestivé a rozsáhlé otoky. Ty sice mohou připomínat otoky alergického původu, ale mechanismus jejich vzniku je odlišný a liší se také jejich léčba. 

Chybná záměna otoků při HAE za alergickou reakci je velice nebezpečná!

V případě otoků krku a dýchacích cest je pacient bezprostředně ohrožen na životě. Otoky trávicícho systému zase způsobují silné bolesti a mohou být mylně považovány například za zánět slepého střeva a vést ke zbytečnému chirurgickému zákroku. Negativně ale do života zasáhnou i znenadání přicházející otoky končetin a jiných částí těla. Právě vzácnost onemocnění vede k tomu, že informovanost o něm je mnohdy nízká, a diagnóza tak může trvat i několik let.^2,3 Přitom se jedná o natolik závažné onemocnění, že se řadí mezi tři diagnózy bez finančního stropu léčby.⁴ Příslibem je nyní nový typ preventivní léčby, jež je považována za zlomovou. Její dostupnost pro české pacienty je v tuto chvíli projednávána se zdravotními pojišťovnami.

HAE je dědičné onemocnění,² které se v populaci vyskytuje cca u jednoho z 50 000 až 150 000 obyvatel.⁵ V České republice se s ním k roku 2018 léčilo 162 pacientů, což je dle předpokládaného výskytu jen část všech případů.⁶ Přes svůj zásadní dopad na život po stránce fyzické i psychické nemělo doposud onemocnění dostatečnou pozornost veřejnosti a možná i řady lékařů.2 Kvůli dočasným otokům podkoží a sliznic je totiž hereditární angioedém často zaměňován s alergiemi, a to i přesto, že nesvědí.³

Nemoc se může projevit v jakémkoli věku. V České republice nejčastěji kolem 17 let.⁵ V současné době mají čeští pacienti k dispozici pouze tzv. záchrannou léčbu pro akutní zaléčení, ta je ale hrazena jen pro tři nejzávažnější typy otoků.⁷ Výsledkem tak může být život v neustálé obavě, kdy přijde další otok, pro jehož tlumení není záchranná léčba hrazena. Jedna z českých pacientek například prodělala 72 zaznamenaných otoků za rok, což je v průměru kolem 6 otoků za měsíc,⁸ které ovlivňují život po všech stránkách.

Není otok jako otok

V případě HAE může otokům předcházet únava, bolest svalů nebo vyrážka.² Z průzkumu 21 pacientů vyplynulo, že jsou spouštěče otoků často neznámé, mezi známé se řadí například stres.⁹ Otoky se zpravidla rozvíjejí pomalu. Nejedná se o tak rychlou reakci jako například u alergika po bodnutí včelou. Zhoršují se během 12-36 hodin a ustupují do 2-5 dnů. Pouze včasné zaléčení přicházejícího otoku zabrání jeho plnému rozvinutí.²

„Ataky jsou pro život pacienta i jeho rodinu velkou zátěží, a to nejen fyzického rázu, ale i psychického. Vznik ani lokalizaci většiny atak totiž nelze předvídat. Navíc se jedná o onemocnění dědičné. Riziko přenosu na potomka je 50 %. Pacienti se také často setkávají s neschopností zvládat studijní a pracovní zátěž nebo s omezeními při volbě zaměstnání, což ovlivňuje celkový průběh jejich života," vysvětluje MUDr. Marta Sobotková z Ústavu imunologie 2. LF UK a FN Motol. Je-li například postižen obličej, dokáže otok dočasně zcela změnit podobu člověka a zpravidla je spojen se silnou bolestí.²

V případě otoků vniřních orgánů, jako jsou močové cesty nebo trávicí systém, může velmi snadno dojít k záměně za jiné onemocnění. Projevují se totiž silnou bolestí, neprůchodností střev, zvracením, průjmem, nadýmáním či jinými nespecifickými příznaky.¹⁰ Otoky břicha mohou být mylně diagnostikovány jako náhlá příhoda břišní a pacient tak může být například zbytečně operován.³ Rizikové jsou otoky hrtanu, případně i krčního čípku, měkkého patra a jazyka, které mohou ohrožovat na životě, protože hrozí udušení.¹⁰

„Otoky pacienta významně omezují a často i ohrožují na životě. Na léky obvykle používané k terapii otoků alergických tyto angioedémy nereagujií a jejich léčba vyžaduje podání léčby specifické. Aktuálně je ovšem hrazena pouze akutní léčba otoků břicha, obličeje a dýchacích cest, které jsou život ohrožující a velice bolestivé. Tuto pozornost nemají další typy otoků, které jsou taktéž závažné a velmi limitující," vysvětluje MUDr. Marta Sobotková.

Zásadní zlom ohledně léčby HAE nastal v Česku roku 2011, při vstupu inovativního preparátu, který byl na podnět zdravotních pojišťoven povolen k indikování pouze v tzv. lékových centrech. Díky podpoře České společnosti alergologie a klinické imunologie to byl popud k vytvoření čtyř center při ústavech klinické imunologie a alergologie fakultních nemocnic (Praha, Brno, Plzeň a Hradec Králové). Kromě možnosti zde aplikovat nový lék bylo cílem poskytovat pacientům komplexní léčbu.²

Léčba HAE v České republice

V České republice je léčba hereditárního angioedému soustředěna do čtyř specializovaných center.⁸ Jejich možnosti profylaktické neboli preventivní léčby nebyly doposud velké. To se má ale v následujících měsících změnit, přichází totiž zcela nová preventivní léčba. Díky přístupu Všeobecné zdravotní pojišťovny se s ní v předstihu začal léčit již první pacient v České republice, kterému ji pojišťovna plně hradí.

„V ČR nyní pro pacienty existuje moderní léčba pouze pro akutní ataky, která se aplikuje pomocí injekce a je dostupná na specializovaných pracovištích v Praze, Brně, Hradci Králové a Plzni, i ta je ovšem omezena pouze na určitý typ atak. Naší snahou je však nejen léčba akutních stavů, ale i možnost jim předcházet, a to formou preventivní léčby. Možnosti prevence byly v České republice doposud omezené. Nyní je ale celosvětově očekáváno zavedení nové, moderní preventivní léčby, která by se mohla pozitivně dotknout i českých pacientů. Tato léčba se podává každé dva týdny až jednou měsíčně formou injekce a jejím příslibem je výrazné snížení počtu atak u pacientů, v některých případech pak i jejich úplná absence, což je zcela průlomové," popisuje MUDr. Marta Sobotková.

Při léčbě HAE je nutné se soustředit na tři základní situace:

1. Pokud již u pacienta došlo k rozvoji otoku, je potřeba reagovat akutní léčbou.

2. Když je pacient vystaven riziku otoků (např. při chirurgickém výkonu), je potřeba využít krátkodobé preventivní léčby.

3. Jestliže k otokům dochází příliš často, je nutné snížit riziko jejich opakování dlouhodobou profylaktickou léčbou.¹¹

V minulosti byla léčba omezena na kyselinu tranexamovou a léky proti bolesti (včetně morfia) u akutních záchvatů a anabolické steroidy pro dlouhodobou prevenci před záchvaty.¹² Dnes jsou možnosti léčby různorodější.

Záchranná akutní léčba

U záchranné akutní léčby se používá icatibant formou jednoduchého podání subkutánní injekce pacientem samotným. Dále je k dispozici také plazmatický a rekombinantní analog inhibitoru C1.¹¹ Tyto dva přípravky se podávají formou injekce do žíly ve zdravotnickém zařízení, případně i pacientem samotným, ovšem pouze po proškolení zdravotnickým pracovníkem. Spolu s příchodem těchto možností došlo k redukci hospitalizací pacientů o 75 % (z 22,78 % na 5,63 %).² Nicméně akutní záchranná léčba je hrazena pojišťovnou jen v případech akutních otoků obličeje, dýchacích cest nebo břicha.⁶ Hrazena není v případě dalších akutních atak, např. končetin. Přitom se jedná o onemocnění, které má jako jedna ze tří skupin léčby samostatnou úhradovou kategorii,⁴ a i ostatní typy atak jsou pro pacienty velmi zatěžující.

Krátkodobá profylaktická léčba se provádí pár hodin před invazivním zákrokem, jako je operace, endoskopie, trhání zubu či porod.¹³

Dlouhodobá profylaktická léčba

Doposud k dlouhodobé profylaxi lékaři využívali danazol, atenuovaný androgen. Dále kyselinu tranexamovou, která se podává dětským pacientům, nebo pokud je danazol kontraindikován.¹¹

Nový příslib moderní dlouhodobé preventivní léčby

Významným momentem pro pacienty i lékaře v České republice je nový typ preventivní léčby hereditárního angioedému, který právě vstupuje na český trh. Tento typ preventivní léčby je považován za zlomový. Léčba se podává každé dva týdny až jednou měsíčně formou subkutánní injekce a jejím příslibem je výrazné snížení počtu atak u pacientů, v některých případech pak i jejich úplná absence, což je zcela průlomové.⁴

Zdroj: Tisková konference Češi a záludná diagnóza hereditárního angioedému, 22. ledna 2020