...ale s takovýma nohama přece nemůžu nosit sukni!

MUDr. Jana Vojtíšková

Praktický lékař, Ordinace Vyšehrad, Praha 4

Jeden z velmi častých důvodů, zejména u mladších žen, ke konzultaci v ordinaci praktického lékaře je: „bolí mne nohy, mám v nich pocit tíhy a otoku, nevypadá to dobře, snižuje to mé sebevědomí, chtěla bych to řešit". Také díky fenoménu internetu si celá řada mladších pacientů dnes uvědomuje svoji rodinnou zátěž ve smyslu žilního onemocnění a přichází se poradit, jak rozvoji chronického žilního onemocnění zabránit. Někdy řeší teleangiektázie a drobné varixy jen z důvodů kosmetických, ale jak ukázal nedávný veřejný průzkum, většina lidí si uvědomuje, že můžou představovat skutečný zdravotní problém. 

Žilní nemoci, přestože mají nízkou mortalitu, jsou zatíženy vysokou morbiditou a jsou celoživotním onemocněním progredujícím s věkem. Chronickým žilním onemocněním (CHŽO, CVD- Chronic Venous Disease) nazýváme jakékoliv morfologické nebo funkční dlouhodobé postižení žilního systému, projevující se subjektivními symptomy nebo objektivními nálezy, které vyžadují lékařské vyšetření nebo zdravotní péči.

Manifestace onemocnění je pestrá, a proto není jednoduché určit, zda bolest či otoky jsou skutečně venózního původu. Typickou a častou formou onemocnění žil dolních končetin jsou varixy, případně až vředy žilní etiologie. A přitom vše začíná nevinně jako zdánlivě banální bolest nohou či pocit tíhy, otoku či napětí v nohách, hlavně večer po celodenní zátěži. Další řada obtíží může být však méně typická, například kožní změny, parestezie, intermitentní otoky.

Prevalence CVD v dospělé populaci se odhaduje až na 70 %, s predominancí u žen (2-3 : 1). Subjektivními symptomy trpí 8 z 10 pacientů, objektivní nález se vyskytuje u 6 pacientů z 10.

Mezi rizikové faktory onemocnění patří věk, heredita, ženské pohlaví, vyšší tělesná výška, obezita, těhotenství a celá řada vlivů prostředí jako například celodenní stání či sezení při výkonu povolání. Dále jsou to dietní zvyklosti (s tím spojené poruchy vyprazdňování). Počet postižených v populaci má stále stoupající trend, a to má nezanedbatelný ekonomický dopad, zejména v pokročilých fázích nemoci (zhoršená kvalita života, výkonnost, pracovní neschopnost, náklady na léčbu vředů). CVD se tak stává civilizačním onemocněním a epidemií 21. století. 

Žilní systém je nízkotlakým rezervoárem s nízkou rychlostí toku. Fyziologická funkce žil (návrat do srdce proti gravitační tíži) je možná za podmínky správně fungující srdeční pumpy, periferní žilně - svalové pumpy, je-li dobrá průchodnost hlubokých žil, správná funkce žilních chlopní a přiměřený žilní tonus. Pokud je narušena některá z uvedených složek, vzniká žilní hypertenze. Tato má pak dopad do mikrocirkulace a tím i do trofiky kůže (obrázek 1). 

Obrázek 1: Vliv CVD na makro/ a mikrocirkulaci a s tím související klinické projevy

Režimová opatření a léčba

Cílem léčby je prevence, zabránění rozvoje či stabilizace žilní hypertenze. Nejvíce využíváme metody konzervativní (režimová opatření, kompresní léčba a farmakoterapie). U pokročilých stadií choroby indikujeme postup radikální (s eliminací varixů a refluxu) ve spolupráci s odbornými lékaři. Vzhledem k progredujícímu charakteru žilních onemocnění s věkem je tudíž léčba těchto nemocí obvykle léčbou celoživotní.

Vzhledem k předpokládaným změnám v mikrocirkulaci lze uplatnit ve všech stadiích nemoci farmakoterapii. Účinná venofarmaka doporučujeme pacientům podle míry subjektivních obtíží, při otocích nebo kožních projevech. Jednoznačně k základním opatřením v léčbě a k prevenci dalšího rozvoje žilního onemocnění (zejména od stadia varixů) patří - pacienty nejméně oblíbená a málo respektovaná - opatření režimová. Jsou to zejména redukce hmotnosti u obézních, vyloučení nadměrného zvyšování nitrobřišního tlaku (léčba zácpy, omezení nevhodných aktivit a sportů). Vhodná je častá elevace končetin - podkládání končetin v práci, dostatek pohybu, chůze, plavání, jízda na kole, naopak za nevhodné považujeme nadměrné slunění.

Základem konzervativní léčby je komprese ve formě elastické bandáže nebo kompresivních elastických punčoch. Nicméně, v průzkumu, který proběhl ČR v letech 2013-2014 bylo zjištěno, že kompresivní terapie je z mnoha různých důvodů dodržována pouze u cca 31 % pacientů s CVD. Český pacient spíše preferuje léčbu venofarmaky (adherence 95 %).

Hlavním mechanismem účinku těchto léků je vliv na makrocirkulaci zlepšením žilního tonu a komplexní vliv na mikrocirkulaci (úprava patologicky zvýšené kapilární permeability, potlačení aktivace leukocytů a obnova, resp. zvýšení lymfatické drenáže, antitrombotické vlivy - zvýšením fibrinolýzy, snížením hladiny plazminogenu). Nejrozsáhlejší důkazy o šíři svého působení má mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce MPFF (obchodní název Detralex), která v porovnání s ostatními venofarmaky má skutečně nejkomplexnější mechanismus účinku (obrázek 2). Z toho také vyplývá, že pro léčbu CVD má MPFF jako jediné venofarmakum nejvyšší stupeň doporučení č. 1, a to pro všechna stadia, od C0s až po C6s (tedy od symptomů až po bércové vředy).

Obrázek 2: Srovnání mechanismu účinku hlavních venoaktivních látek

MPFF (Detralex) podle posledního mezinárodního doporučení European Venous Forum (EVF) z roku 2014 stojí nejvýše v průkazu pozitivního působení na žilní tonus, zachování kvality žilní stěny a chlopní, na zábranu patologicky zvýšené kapilární propustnosti, na posílení lymfatické drenáže, má protizánětlivé působení a příznivý antitrombotický vliv v oblasti mikrocirkulace. Doporučujeme ho zejména u symptomů, které mají charakter žilní etiologie (tíha v končetinách ve druhé fázi dne, pálení nebo bolest). Nezastupitelné místo má Detralex v léčbě otoků a kožních komplikací v důsledku CVD. U pokročilých stadií CVI (varixy, bércové vředy) MPFF / Detralex nabízí vhodný profil pro kombinaci s invazivní terapií CVD: podávání Detralexu před operačním zákrokem připraví paravenózní tkáň - zvláště mikrovaskulární struktury - na operační trauma a zmírňuje možné komplikace po invazivních zákrocích, zejména bolest, hematom.

Nyní s příchodem jara a léta, kdy vyšší teploty manifestují typické příznaky CVD jako jsou pocity těžkých nohou, bolesti nohou či otoky, je nutné aktivně sledovat tyto potíže u vašich pacientů. Doporučené postupy apelují na časné zahájení terapie hned od prvních symptomů chronického žilního onemocnění a léčba by měla být kontinuální, bez přerušení.  Detralex (MPFF) je nyní k dispozici ve větším, praktičtějším balení 180 tablet, které pokrývá tří měsíční periodu, kdy si pacienti chodí do ordinace pro chronickou terapii.

Závěr: Není tomu tak dávno, kdy byla problematika žilních nemocí dosti podceňovaná a bagatelizovaná, a to nejen pacienty, ale i lékaři. Pacienti obtíže často přičítali fyzické zátěži nebo věku a problém řešili až v momentě, kdy je symptomy vylekaly nebo je začaly více obtěžovat. Díky intenzivní edukaci všeobecných praktických lékařů v posledních 6 letech vidíme, že se onemocnění v primární péči lépe diagnostikuje a zlepšila se léčba. Časná diagnostika žilních onemocnění již na úrovni primární péče má proto nezastupitelný význam. Roli praktických lékařů, v době, kdy roste tlak na prevenci a zlepšování životního stylu, vidíme právě v důsledné prevenci k zabránění nárůstu pacientů s celoživotním, chronicky progredujícím onemocněním, které ve svém důsledku výrazně zhoršuje kvalitu života. Léčba CVD proto patří do rukou lékaře a pacienti by měli hned od prvních symptomů onemocnění užívat skutečnou léčbu předepsanou lékařem.

Designed by Onlyyouqj / Freepik