Úvod

Železo je pro lidský organismus prvkem esenciálním, tedy takovým, který musí být do těla dodáván, neboť jej člověk sám není schopen syntetizovat. Absolutní množství železa v organismu není velké, přesto však jeho význam je zásadní. Průměrný lidský dospělý organismus vážící 70 kg obsahuje cca 4 g železa. Téměř 70 % celkového objemu železa v organismu je vázáno na hem v erytrocytech, a to jak ve formě krevního hemoglobinu, tak ve formě svalového myoglobinu, které se podílí na přenosu krevních plynů. Cca 30 % železa v organismu se nachází v enzymech, makrofázích, a ve slezině a játrech ve formě hemosiderinu a ferritinu. Cca 3 % železa připadají na průměrný přirozený denní oběh, kdy organismus železo přijímá ve stravě a vylučuje močí, žlučí, potem či menstruačním krvácením [1].

Metabolismus železa

Fyziologická denní potřeba železa je 5 mg pro muže a 15 mg pro děti a menstruující ženy. U těhotných je uváděna více než dvojnásobná potřeba. V našich podmínkách je průměrná strava dostatečně pestrá a obsahuje přibližně 15-20 mg železa denně, převážně ve formě organické, tedy v mase ve formě hemu, ovšem vstřebáno je pouze množství odpovídající jeho denním ztrátám [1].

Metabolismus železa je proces, jehož regulace ještě stále není do detailu zcela prozkoumána. Jedná se však o děj, který je za fyziologického stavu přísně vyrovnaný a do organismu by nemělo být přijato více železa, než se z něj ztrácí. Důležitou roli v tomto procesu hraje hormon hepcidin, který je produkován v játrech. V případě nadbytku železa se zvyšuje hladina hepcidinu a blokuje absorpci železa ve střevě a deponuje jej mimo krevní oběh v retikuloendoteliálním systému. Tvorba hepcidinu je pak snížena při hypoxemii a při zvýšené poptávce po železe při erytropoeze, naopak k zesílení tvorby hepcidinu dochází při vysokých zásobách železa v těle, při infekci nebo zánětu [2, 3].

Většina železa přijatého potravou je přítomna v oxidované formě Fe³⁺, která je však zejména vlivem kyselého žaludečního prostředí redukována na dvojmocné Fe²⁺, které se vstřebává především v duodenu a horním jejunu. Absorpce je přitom ovlivněna mnoha dietními složkami, jako jsou např. fytáty, fosfáty a oxaláty, které v kombinaci se železem vytvářejí obtížně vstřebatelné komplexy. To má významný negativní dopad na vstřebávání železa v interakci s některými léky či potravinami.

Ke snížení absorpce železa dochází při souběžném užívání zejména s antacidy, fluorochinolony, některými inhibitory protonové pumpy atd. Důležitým léčivem, které rovněž snižuje absorpci železa je magnesium, které je součástí terapie velké skupiny gravidních žen, u nichž je nedostatek železa velmi frekventní komplikací těhotenství.

Dá se tedy říct, že současnou terapií magnesiem u těhotné ženy s nedostatkem železa anémii neřešíme, spíše prohlubujeme. Kromě hořčíku jsou dalšími dvojmocnými ionty, které negativně ovlivňují vstřebávání železa do organismu: měď, mangan, molybden a další. Na to je třeba myslet při užívání některých multivitaminových preparátů pro gravidní ženy, které takto mohou absorpci důležitého železa také snižovat.

Z potravin, které negativně ovlivňují vstřebávání železa, je třeba zmínit celozrnný chléb, vejce, mléko, kávu, černý čaj, alkalické minerálky atd. Jde o potraviny běžné denní potřeby a lze se jim při snaze o pestrou stravu jen obtížně vyhnout.

V kontextu s výše uvedeným je proto upraveno doporučení pro pacienty s užíváním preparátů obsahujících rostlinné neboli nehemové železo. Pro maximální absorpci se doporučuje užití železitého nehemového preparátu ½ hodiny před jídlem, nebo ne dříve než 2 hodiny po jídle. Toto doporučení je však mnohdy obtížně akceptovatelné zejména u gravidních žen, neboť tento způsob podání vede obvykle k velkému podráždění GIT, a to jak ve formě akutní nauzey či pozdním komplikacím formou obstipace. Těhotné ženy již tak v průběhu gravidity trpí častými stesky stran zažívacího traktu, zejména v důsledku hormonálních změn (nadbytek gestagenů), proto medikace, které tyto problémy ještě zhoršuje, bývá pro řadu těchto žen neakceptovatelná. 

Doplňování železa

Nedostatek železa v populaci může vzniknout z celé řady příčin. V rozvojových zemích vcelku běžná karence železa v důsledku alimentárního strádání je v České republice jen raritní a může se objevit u některých velmi slabých socioekonomických jedinců, eventuálně u jedinců striktně odmítajících složky potravy, které jsou na železo bohaté (vegetariáni, vegani aj.). Daleko častěji se s nedostatkem železa setkáváme u jedinců se zvýšenými krevními ztrátami (typicky např. ženy se silnou a často i nepravidelnou menstruací, ale také pacienti po operacích se zvýšenými krevními ztrátami), dále jedinci se zvýšenou potřebou železa (novorozenci, kojenci, dospívající, těhotné ženy aj.). Nejvyšší spotřeba cirkulujícího železa je u ženy logicky v období menstruace a u gravidních žen pak především ve druhém a třetím trimestru, a také během laktace [4]. V neposlední řadě deplecí železa trpí i jedinci se zhoršenou schopností absorpce železe z GIT (stavy po operacích střev, onkologičtí pacienti atd.).

Krom eventuálního odstranění příčiny takovéhoto nedostatku železa je hlavním terapeutickým počinem jeho suplementace. Ta nejčastěji probíhá ve formě perorálního doplňování, ale existují i přípravky určené k parenterálnímu podání.

Jednou z nejčastějších forem využívaných k doplnění železa u minerálních (nehemových) preparátů je síran železnatý. V tabletách bývá často kombinován s podpůrnými látkami, které mají omezit nežádoucí účinky a zvýšit procento vstřebaného železa (např. kyselina askorbová). Využívány jsou však i přípravky s obsahem trojmocného železa, které vykazuje daleko menší interakci s některými složkami potravy [1]. V poslední době se na trhu objevují preparáty, obsahující železo v hemových cyklech (tzv. hemové či přírodní železo), které se od minerálních forem liší v několika základních parametrech. Hemové či přírodní železo se vyskytuje pouze ve formě perorálních tablet.

Parenterální přípravky jsou určeny především pro léčbu nemocných, u nichž železo nemůže být absorbováno z důvodu malabsorpce, kvůli chirurgickým zákrokům či zánětlivým onemocněním zažívacího traktu. Parenterální podávání železa je vhodné rovněž u nemocných, kteří špatně tolerují perorální léčbu, nebo u osob s renálním selháním [1].

Suplementace minerálním železem bývá často zatížena vedlejšími nežádoucími účinky, které mohou být i závažné. K jednoznačně nejčastějším patří problémy spojené s GIT, jako je nauzea, průjem, zácpa a křeče v břiše. Podávání parenterálních přípravků by pak mělo být přísně indikováno zejména pro riziko závažných alergických reakcí a jiných komplikací. Například výrazná dávka železa může zhoršit probíhající infekci, protože železo podporuje růst a množení celé řady patogenů. Akutní intoxikace pak může způsobit nekrotizující gastritidu provázenou zvracením, krvácením a průjmem, případně až selháním oběhu [1].

Rozdíly mezi preparáty s hemovým (přírodním) a nehemovým (minerálním) železem

Jak je výše zmíněno, největší část železa přijatého potravou je přítomna v oxidované formě Fe³⁺, která je následně vlivem kyselého žaludečního prostředí redukována na dvojmocné Fe²⁺, která se následně vstřebává především v duodenu a horním jejunu. Nejčastějším zdrojem železa v potravě je červené maso a jde o železo hemové (tj. vázané na hemoglobin nebo myoglobin). Výhodou hemového železa (v redukované formě) je jeho vyšší biologická dostupnost oproti železu nehemovému. Je zde proto i předpoklad rychlejšího doplnění deficitu železa - cca 5x vyšší absorpce versus železo nevázané na hem [5]. Minerální nehemové železo je při průchodu trávicí trubicí vystaveno potenciálu interakcí s celou řadou látek, které mohou negativně ovlivnit jeho finální celkový stupeň absorpce. Jde o léčiva, potraviny, nápoje atd., které se železem vytvářejí obtížně vstřebatelné komplexy. Látky s antioxidačními vlastnostmi, např. kyselina askorbová, podporují jeho přetrvání v redukované, a tedy lépe absorbovatelné formě [6]. Hemové železo lze naproti tomu užívat bez ohledu na současný příjem stravy (nevznikají výše zmíněné komplexy), tj. nalačno, s jídlem i po jídle. Stupeň absorpce železa se řídí aktuální poptávkou organismu, tj. zvyšuje se tehdy, je-li stimulována erytropoéza - běžně je vstřebáno cca 10 %, při depleci vzrůstá až na 25 %, u hemového železa až 50 % [7]. Navíc absorpce hemového železa probíhá jiným kanálem nežli u nehemového, který o svůj kanál soutěží s jinými látkami, jako např. magnesiem či dalšími ionty, což vede ke zhoršení jeho vstřebávání.

Hlavní rozdíly mezi hemovým a nehemovým železem lze shrnout takto:

Nehemové (minerální) železo

-obtížnější resorbce - reakce s léky, potravinami a nápoji a tvorba nevstřebatelných komplexů

-obtížnější resorbce - resorbční kanál společný s dalšími látkami (ionty)

-předpoklad pomalejšího doplnění nedostatku železa

-velmi časté vedlejší nežádoucí účinky (zejména GIT)

Hemové (přírodní) železo

-rychlejší resorbce - žádné reakce s léky, potravinami či nápoji - možno užít kdykoliv

-rychlejší resorbce - resorbční kanál jen pro hemové železo

-předpoklad rychlejšího doplnění nedostatku železa

-vedlejší nežádoucí účinky na úrovni placeba

Nedostatek železa v graviditě

Z pohledu gynekologa je gravidita jednou z nejčastějších situací, kdy dochází k diagnostice nedostatku železa. K tomuto stavu dochází jednak z důvodu zvýšené potřeby železa u těhotné ženy, ale rovněž dochází k hemodiluci tělních tekutin, díky které klesá hladina hemoglobinu, což je nejčastější marker nedostatku železa. I když je určitý hraniční pokles hemoglobinu, a tím i železa v organismu považován u gravidní ženy za fyziologický, je třeba doplňovat železo již při prvních známkách jeho poklesu v organismu, neboť s délkou gravidity se většinou deplece železa prohlubuje.

Perorální suplementace železem dle očekávání redukuje výskyt anemie u těhotných (až o 62 %) a ve srovnání s podáváním placeba je provázena celkovým zlepšením hematologických ukazatelů [8]. Doplnění železa a redukce anémie má pro zdraví gravidní ženy i plodu nemalý význam. Celá řada prací zjistila porovnáním s nesuplementovanými kontrolními skupinami statisticky signifikantně příznivý vliv doplnění zásob železa v organismu ve vztahu k anemii rodiček (a o 1,9 % nižší četnost porodů dětí s nižší porodní hmotností i méně časté porody před termínem) [9,10].

U těhotných žen nelze zpravidla ani při suplementaci železem očekávat v průběhu gravidity úplnou úpravu parametrů anémie do fyziologických hodnot. Od podávání železa však především očekáváme, že anémie se již nebude dále prohlubovat. Závažný nedostatek železa sebou nese rizika nejen pro plod, ale i pro matku a samotný průběh porodu. U žen se závažnou anémií bývá daleko vyšší pravděpodobnost, že ztráty vzniklé při krvácení v průběhu porodu žena nebude tolerovat a budou muset být hrazeny krevními deriváty, což sebou nese významná rizika.

Perorální doplňování železa u těhotných však nebývá jednoduché. Zažívací trakt gravidní ženy bývá obvykle citlivý a podrážděný a má vysokou pohotovost ke stavům jakou nauzea, zvracení, obstipace atd. I když se potíže manifestují obvykle nejvíce v prvním trimestru, u celé řady žen, ve větší či menší míře, přetrvávají až do konce gravidity. Bohužel zejména podávání perorálních přípravků obsahujících minerální železo vede velmi často k podráždění GIT i u netěhotných jedinců. Celá řada gravidních žen má při užívání těchto preparátů tak závažné subjektivní potíže, že dochází ke spontánnímu vysazení suplementu často bez toho, aby tuto skutečnost sdělila svému ošetřujícímu gynekologovi. To může vést k nebezpečnému a nekontrolovanému zhoršení anémie se všemi negativními důsledky, která bývá často diagnostikována až těsně před porodem.

Velkou nadějí pro pacienty (nejen gravidní) trpící nedostatkem železa je příchod nových preparátů na trh, obsahujících hemové (přírodní) železo. Užívání tohoto suplementu má ve srovnání s minerálním železem několik významných výhod: vedlejší nežádoucí účinky jsou na úrovni placeba, tedy prakticky žádné, preparát je možné užít kdykoliv během dne a nezávisle na užití dalších léků, potravin či nápojů a je předpoklad rychlejší úpravy deplece železa než u preparátů s minerálním železem.

Jako optimální se jeví kombinovaný preparát s obsahem hemového železa a malé dávky minerálního železa, a to takové, která nepovede k podráždění GIT. 

Závěr

Nedostatek železa sice nepředstavuje v rozvinutých zemích plošný zdravotní problém, ale je třeba s ním počítat ve vybraných skupinách obyvatel, přičemž jednou z největších jsou gravidní ženy. Perorální suplementace železitými preparáty patří k nejčastějšímu řešení tohoto problému. K dispozici jsou na trhu preparáty obsahující jak železo minerální (nehemové), tak železo přírodní (hemové). Liší se ve výskytu vedlejších nežádoucích účinků, ve způsobu užívání a i v předpokládané rychlosti úpravy deplece železa. Všechny tyto faktory je třeba zvážit při výběru vhodného preparátu.

Firemní prezentace

ZAPOJTE SE DO NAŠÍ ANKETY!