Fenomén "příbalového letáku" je dobře znám jak farmaceutům, tak i farmaceutickým asistentům v každé lékárně. Obvykle je to tak, že pacient má předepsaný lék od lékaře (většinou se jedná o nový lék), vyzvedne si ho v lékárně a podle dodatku k televizní reklamě " více v příbalovém letáku" (i když to se v televizi pochopitelně týká volně prodejných léků nebo vakcín) si pečlivě příbalový leták přečte.

Z dlouhého příbalového letáku se pacient dozví řadu informací o pestré škále nežádoucích účinků, které ho mohou (v různé míře pravděpodobnosti) postihnout během užívání předepsaného léku. Nejčastější reakce bývá, že pacient třesoucí se rukou odloží příbalový leták a začnou v něm hlodat pochybnosti. Opravdu musím tak "nebezpečný lék" užívat (přirozeně dle laika musí být nebezpečný, když má tolik nežádoucích účinků)? Může mi takový lék pomoci? Věděl o tom pan doktor, když lék předepsal? A konečně největší pesimisté si možná položí otázku: „Přežiji vůbec užívání takového léku?"

Je tu samozřejmě i menší skupinka pacientů, kteří příbalový leták jen přelétnou zrakem, a pokud je něco zaujme, řeknou si, že na to se musí zeptat svého lékaře nebo lékárníka.

Nakonec nám zůstávají pacienti, kteří jsou buď již zběhlí v užívání léků (a vědí, že nežádoucí účinky se většinou neprojeví), důvěřují plně lékaři (pan doktor víc co píše), mají ohlas od okolí (sousedce to „pomohlo") nebo jsou prostě fatalisté ("na něco člověk umřít musí").

Přesto, pokud se pacient přenese přes informace z příbalového letáku a začne lék podle instrukcí užívat (to není samozřejmé, lékárnici se bohužel poměrně často setkávají s pacienty, kteří léky buď neužívají vůbec, nebo si svépomocí upravují dávkování), přichází za lékařem s tvrzením, že lék nepřináší kýžený efekt v léčbě onemocnění.

A v tomto bodě se dostáváme k termínu "nocebo" obsaženém v názvu článku. S termínem "nocebo" přišel poprvé v roce 1961 Walter Kennedy. Tento termín označoval negativní ovlivnění léčby, které však nesouvisí s možnými nežádoucími účinky léku, ale s psychikou pacienta. Jedná se o přesvědčení, že léčba nezabere, ba, že ho poškodí tím, že dojde k výskytu (často i závažných) nežádoucích účinků, ačkoliv ty z hlediska farmakologického nenastaly, ale přesto se během léčby takto přesvědčeného jedince projevily. Jedná se vlastně o "negativní otisk" nebo "rub" placeba, tedy jevu, kdy ke zlepšení zdravotního stavu výrazně přispěje samotná víra pacienta v pozitivní působení léků, medicínského postupu nebo schopností lékaře.

Efekt noceba byl prokázán v řadě studií, i když jich samozřejmě z etických důvodů bylo podstatně méně než studií zkoumajících vliv placeba (není příliš korektní sledovat to, jaké nežádoucí účinky si pacient vsugeruje). Byly i například zaznamenány astmatické záchvaty vyprovokované pouhou skutečností, že k nim mohlo dojít (ačkoliv pacient žádný lék neužíval). To je důvodem k tomu, že ve studiích je ideální tzv. dvojitě zaslepená ("double blind") studie, kdy ani pacient, ani podávající lékař nevědí, jaký lék je užíván. To vylučuje jak pozitivní vliv placeba, tak negativní vliv noceba.

Negativně samozřejmě nepůsobí jen samotné informace z příbalového letáku, ale také přístup a informace od ošetřujícího lékaře, informace z médií o nežádoucích účincích či diskuze na internetu či Facebooku.

Klasickým příkladem je, že když před několika lety britský renomovaný lékařský časopis uveřejnil informaci o tom, že nežádoucí účinky při léčbě statiny (léky blokující vznik cholesterolu v organismu) mohou převážit nad očekávanými přínosy (prevence vzniku kardiovaskulárních nemocí). Této informaci se dostalo široké mediální odezvy, což pochopitelně neušlo pozornosti pacientů užívajících tuto skupinu léků. A výsledek?

Pacienti začali statiny vysazovat či snižovat dávkování (předpokládám, že v naprosté většině bez vědomí lékaře). O tři roky později vyšla v tomtéž časopise další odborná studie, která konstatovala, že následkem publikování a medializace negativních informací mohlo dojít k vysazení léčby ve více než 200 000 případech. To mohlo mít za následek až 2000 zbytečných kardiovaskulárních příhod. Samozřejmě o celém případu je možné diskutovat, ale velmi dobře ilustruje dopad, jaký může "nocebo" mít. Jiné studie to potvrdili, když pacienti, kteří byli předem upozorněni na možný nežádoucí účinek podávaného léku (což zahrnuje i pečlivou četbu příbalového letáku), uváděli výrazně vyšší výskyt nežádoucích účinků.

K tomu se velmi často ještě přidružuje obava z léčby klasickými léky (já nechci žádnou "chemii", jsou to všechno "jedy"), která může vyústit až v určitou fóbii. I když lékaři často uvádějí, že se s efektem "noceba" během léčby nesetkávají tak často, nemusí to odrážet skutečnost. Pacient lékaři všechno většinou odsouhlasí (jsou i výjimky), ale lék užívá jinak (či vůbec neužívá). Lékaři tvrdí, že lék užívá tak, jak má, a tak dochází velmi často ke zkreslení výsledků léčby.

Naopak právě lékárník velmi často vidí odvrácenou tvář terapie, kdy jim řada pacientů uvádí, že lék neužívá nebo si sama od sebe upravuje dávkování (či podle rady známých). Totéž se můžete dovědět i v různých internetových poradnách, provozovaných zdravotnickými portály, lékárnami nebo stránkami pro přírodní (alternativní) medicínu. Velmi často je toto zapříčiněno četbou příbalového letáku u léku.

Jak z toho ven?

Prvotní impuls by měl přijít od ošetřujícího lékaře. Jejich přístup k řešení tohoto problému se může pochopitelně lišit. Jsou mezi nimi určitě tací, kteří svým pacientům doporučí "natvrdo" vůbec nečíst příbalový leták. Jiní jim v tom nebrání, ale důrazně jim řeknou, že pokud se obávají nežádoucích účinků, tak mají za nimi přijít a vše probrat. Lékař jim vysvětlí, proč jim lék předepsal a jak moc je pravděpodobné, zda k nežádoucím účinkům vůbec dojde. Samozřejmě všichni lékaři bohužel nejsou takto osvícení. Často je to z důvodu vyhořelosti, nedostatku času, nadměrné administrativy nebo také kvůli komplikované povaze některých pacientů. A špatná komunikace mezi lékařem a pacientem tak stojí často za nedodržením předepsané léčby.

Může nějak zasáhnout lékárník?

Může, i když v omezené míře. On musí respektovat medikaci lékaře a nesmí sám od sebe upravovat dávkování léků. To by mohl jen po telefonické konzultaci s lékařem. Sám může zasáhnout jen ve výjimečných případech, jako je vážný nežádoucí účinek, duplicita léků či překročení maximální dávky a lékař není dostupný. Ovšem může pacienta poučit o samotné povaze nežádoucích účinků, jak moc je pravděpodobné, že nastanou a vše by měla zakončit výzva ke konzultaci s ošetřujícím lékařem. Určitě by v budoucnu mohlo pomoci posílení role lékárníků v systému zdravotní péče, kdy by měli sledovat interakce léků či jejich zdvojené předepsání (různí lékaři předepíšou stejnou účinnou látku v lécích s jiným názvem). A zcela jistě by měla fungovat zpětná vazba s lékaři, kteří by museli akceptovat farmaceuta (a to i lékárníka z terénu, nejen klinické farmaceuty z nemocnic) jako rovnocenného partnera. Velkou pomoc by přineslo plné zprovoznění centrálního úložiště elektronických receptů Státního ústavu pro kontrolu léčiv v Praze. Pak by lékař i lékárník mohli znát (po souhlasu pacienta, což je nutné kvůli ochraně osobních údajů) všechny léky, které pacient užívá, a případně odhalit či zabránit interakcím mezi jednotlivými léky nebo jejich duplicitě. To je ale, zatím, bohužel jen hudba budoucnosti.

Co doporučit na závěr?

Hlavně pro pacienty-nebojte se příbalového letáku!

Pokud máte pochybnosti, vždy se můžete poradit s lékařem či lékárníkem. Pacient sám od sebe nesmí měnit dávkování léků ani je vysazovat, o tom musí rozhodnout pouze lékař. Jinak, pokud máte pochybnosti ohledně toho, zda je předepsaný lék vhodný u určité stanovené diagnózy, je možno toto probrat i s jiným lékařem. Vysazovat lék je možné pouze po dohodě s lékařem. Pravdu nehledejte u známých, kamarádů nebo na internetových diskuzích, ale u vstřícných a chápavých odborníků, kterým můžete důvěřovat a svěřit se jim se svými obavami.

PharmDr. Tomáš Arndt