PharmDr. Gabriela Kroupová

Nejenom v letních měsících se v lékárně setkáváme s klienty, které trápí pocit těžkých nohou. Jedná se o jeden ze symptomů, který provází chronickou žilní insuficienci, tedy chronické žilní onemocnění.

Chronické žilní onemocnění (CHŽO nebo CVD - Chronic Venous Disease) je definováno jako jakékoliv morfologické nebo funkční dlouhodobé postižení žilního systému, které se manifestuje symptomy nebo také jen patologickými nálezy na končetinách. CVD je chronická, závažná a progredující nemoc s vysokou morbiditou.

Příčina vzniku je multifaktoriální a představuje kombinaci vnitřních a zevních vlivů. Pokud se CVD neléčí od samotného počátku, zhoršující se zánět vede ke strukturálním i funkčním změnám na žilní stěně i chlopních, jež se od sebe vzdalují, a rozvíjí se vlastní příčiny onemocnění, reflux, obstrukce nebo obojí v povrchových žilách, v hlubokém žilním systému a v perforátorech. Následkem je neschopnost žil dolních končetin odčerpat zpět k srdci všechnu přiváděnou krev. Vzniká žilní hypertenze s odezvou v makrocirkulaci, mikrocirkulaci a v lymfatických cévách.

Výskyt chronického žilního onemocnění (CVD) v populaci má stoupající trend, a to má nezanedbatelný zdravotní i ekonomický dopad, zejména v pokročilých fázích nemoci. Postihuje 50 - 85 % západní populace, v ČR 70 %¹.

Průzkum z roku 2016 na populaci žen ve věku 35 až 55 let² potvrdil data o vysoké incidenci CVD v České republice. Ukázalo se, že 52 procent žen trpí pocitem těžkých nohou, o šest procent více uvádí přítomnost varixů, z toho ve dvou třetinách bolestivých.

Výskyt pocitu těžkých nohou a zároveň varixů uvedlo 64 procent dotázaných a v posledních dvou letech trpělo minimálně jedním symptomem 92 procent žen.

Překvapivé bylo, že až 58 procent respondentek trpí symptomy celoročně, neboť CVD, zejména stadium symptomů a otoků nohou, je totiž považováno spíše za „letní" onemocnění.

Bezmála čtvrtina žen ve věku 35-55 let uvádí, že má symptomy CVD již déle než sedm let.

Mezi rizika, které mohou způsobit toto onemocnění patří věk, heredita, ženské pohlaví, vyšší tělesná výška, obezita, těhotenství, stání nebo sezení při výkonu povolání, dietní zvyklosti.

Zejména narůstající počet obézních vede ke zvýraznění problému.

Vzhledem k tomu, že žilní onemocnění doprovází řada kožních příznaků jako např. hyperpigmentace, suchá kůže, lipodermatoskleróza a atrophia blanche, ale také svědění, bolest, pocity unavených a těžkých nohou, brnění, křeče a otoky, pacienti často hledají první pomoc v lékárně. Jako nejdůležitější vidím v tomto případě roli lékárníků o poučení možných souvislostí s žilním onemocněním, vysvětlení nutnosti vyšetření v ambulanci praktického lékaře, kožního nebo cévního lékaře. Lékárník by každopádně měl pacienta správně edukovat. Na prvním místě zdůraznit nutnost režimových opatření, důležitý je pohyb (chůze alespoň 30 minut denně), preferovat spíše aerobní aktivitu než silové cvičení, polohovat končetiny, nosit vhodnou obuv. Další klíčovou informací pro pacienta s CVD je používání správné každodenní a celodenní zevní komprese. V případě nevelkých otoků je možné ihned doporučit kompresi KEP (kompresivní elastické punčochy) II. kompresní třídy, ovšem v případě rozsáhlejších otoků je nutné tyto postupně redukovat naložením jednoduché kompresní bandáže pomocí krátkotažných obinadel³.  Aby byla léčba otoků účinná, musí být komplexní a tak ke kompresní léčbě patří i léčba otoku účinnými léky a případně přístrojová lymfodrenáž. Hemosiderinové pigmentace, stasis dermatitis a další kožní projevy patří do ambulance kožního lékaře. Experimentální používání různých mastí může vést ke zhoršení lokálního nálezu, rozvoji kontaktní dermatitidy nebo mikrobiálního ekzému až bércového vředu. Až ve chvíli, kdy má pacient diagnostikováno žilní onemocnění, je úlohou lékárníků pomoci se pacientovi zorientovat v dostupných lokálních i celkových přípravcích, zdůraznit rozdíly mezi doplňky stravy a venoaktivními léky (Tab.č.1).

Tab.č.1: Přehled venofarmak, obchodních názvů a dávkování 

Široká dostupnost doplňků stravy svědčí o tom, že jsou primárně určeny pro zdravé lidi, například pro prevenci či podporu jinak zdravého žilního systému. V žádném případě neléčí nemoc. Venofarmaka jsou heterogenní skupinou léčiv, většinou mají rostlinný původ, ale existují i syntetické látky. U venoaktivních farmak se dříve tradovala nutnost intermitentního podávání, dnes se však u symptomatických jedinců jednoznačně doporučuje z důvodu chronicity a progresivity žilního onemocnění užívání kontinuální. 

Mechanismus působení venofarmak není u všech známý, ale zdá se, že ovlivňují příznivě jak makrocirkulaci, tak mikrocirkulaci. V posledních letech je spíše odklon od studií jejich vlivu na tonus a těžištěm výzkumu jsou zánětlivé děje v oblasti chlopní a drobných venul. Flavonoidy ovlivňují zánětlivý proces na několika úrovních a jsou známy svými antioxidačními vlastnostmi. Zvýšená kapilární permeabilita vedoucí ke vzniku edému je nejen výsledkem žilní hypertenze, ale podílí se na ní významně i zmíněný zánět⁴. Lze to doložit hladinou vaskulární endoteliálního růstového faktoru (Vascular endothelial growth factor, VEGF), který je zvýšen v plazmě nemocných s chronickým žilním postižením a jeho hladina se snižuje podáním např. mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF)⁵. Právě MPFF (obchodní název Detralex) má prokázaný nejširší mechanismus účinku, jak je zdokumentováno v nejnovějších mezinárodních doporučených postupech z roku 2018 (Tab.č. 2)⁶.

Tab.č.2: Způsob účinku hlavních venofarmak na základě „evidence-based" přístupu

Tato nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronických žilních onemocnění byla recentně publikována v časopise International Angiology, který je oficiálním časopisem společnosti International Union of Angiology (IUA). Doplnila předchozí závěry o nový přístup - o hodnocení účinku venoaktivních léků na jednotlivé symptomy a projevy chronického žilního onemocnění. Jednotlivé parametry při posuzování terapeutické účinnosti, resp. míra jejich ovlivnění, byly  hodnoceny systémem GRADE: 1 = silné doporučení, 2 = slabé doporučení, toto rozdělení vzniká na podkladě síly evidence - provedených studií (A=velká randomizovaná studie nebo meta-analýza s homogenními vstupy, B=menší randomizované studie, studie s malými počty nemocných, C=jiná kontrolovaná studie nebo nerandomizované studie).  Z pohledu studií typu A nebo B lze validně hodnotit efekt na jednotlivé symptomy nebo příznaky nemoci pouze u 4 druhů venoaktivních léků: u MPFF, u extraktu z Ruscus aculeatus, u oxerutinů a u extraktu ze semínek kaštanu koňského.

Podle závěrů autorů nových doporučených postupů má nejvíce silných doporučení pro nejčastější projevy chronického žilního onemocnění mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, obchodní název Detralex) (Tab.č.3)⁶. MPFF je také jako jediné venofarmakum doporučována pro léčbu bércových defektů (spolu se zevní kompresní a lokální léčbou)⁶.

Tab. č.3: Doporučení pro léčbu chronických žilních nemocí z r. 2018: síla důkazů při hodnocení jednotlivých parametrů efektu

Závěrem je třeba říci, že správně zvolená účinná a ověřená farmakoterapie CVD vede ke zmírnění symptomů, redukci otoků dolních končetin,  zlepšení kvality života pacientů a může vést ke zpomalení progrese této chronické choroby⁵. S terapií je nutno začít již při objevení prvních příznaků. Zásadní roli zde hraje praktický lékař. Jelikož však s prvními příznaky, jako je pocit těžkých nohou, svědění atd. se pacient obrací na lékárníka, je důležité se správně vyptat, edukovat a doporučit návštěvu lékaře.

Zdroje:

1. Vojtíšková J. Czech Vein Program - výsledky epidemiolo- gického progranu. Praktická flebologie, 2012; 21: 8-13

2. Vojtíšková J. Těšíme se na léto. Ale s takovýma nohama přece nemůžu nosit sukni. Medicína a umění. 2017;2(45):31-34

3. Herman J. Kompresivní terapie v prevenci a léčbě žilních onemocnění dolních končetin. Interní Med 2009; 11: 126- 128

4. Karetová D. Výběr novinek z aktuálních doporučení pro léčbu chronických chorob vydaých v červnu 2018.Interní medicína pro praxi. 2018;4(20)

5. Yaltirik HP. Therapeutic options to delay the progress of CVD. Medicographia. 2018;2(40):88-93

6. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders    of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I.Int Angiol. 2018 Jun;37(3):181-254

7. Zimolová P. Podceňované chronické žilní onemocnění. Causa Subita. 2018;4(21)

Zkrácená informace o přípravku Detralex^®

SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických: pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: Údaje o podávání těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Podávání v těhotenství se z preventivních důvodů nedoporučuje**. Není známo, zda se léčivá látka/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence /děti nelze vyloučit**. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný vliv. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: abdominální bolest, ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum.  Detralex působí na zpětný návrat krve  ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30⁰ C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60, 120 a 180 potahovaných tablet. Datum revize textu: 2. 1. 2019.  Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz

*Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku

** Všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Detralex