Perzistující singultus jako možný symptom závažného onemocnění - kazuistika

PharmDr. Veronika Kunešová, Ph.D., II. chirurgická klinika, Centrum pro cévní onemocnění, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity, Brno

Škytavka (singultus) je časté, obvykle přechodné a jen ojediněle indikativní onemocnění, které v případě perzistující formy může zásadním způsobem interferovat se spánkovým cyklem, psychickým stavem a fyzickým vyčerpáním ¹. Účelem této kazuistiky je poukázat na riziko možné souvislosti mezi chronickým singultem a závažným onemocněním ².

KAZUISTIKA

V červnu 2013 přichází do Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně na základě doporučení praktického lékaře pacient 66 let k došetření progresivního váhového úbytku, slabosti a dehydratace s rizikem celkového kolapsu. Pacient při klinickém vyšetření udává měsíce perzistující singultus a tři dny trvající bolestivost pravé dolní končetiny s obrazem uzávěru tepenného řečiště arteria femoralis a dále distálně. Na základě provedeného CT angiografického vyšetření je indikován urgentní pokus o trombektomii.

Celková anamnéza pacienta při přijmu je dána incidencí těchto onemocnění:

tromboembolie tepen pravé dolní končetiny, hypertenze, paroxyzmální fibrilace síní s rychlejší odpovědí komor, chronická renální insuficience, vředová choroba gastroduodena.

Přestože pacient disponuje rozsáhlým množstvím komorbidit, je zaznamenána naprostá absence farmakoterapie, a to zásadním způsobem ovlivňuje manifestaci celkového zdravotního stavu.

Z důvodu progrese perioperačních laboratorních nálezů (výchozí hodnoty jsou uvedeny v Tabulce č. 1 a 2), status praesens, elevace myoglobinémie a následného rizika selhání renálních funkcí až ohrožení života, je přistoupeno k vysoké amputaci ve stehně z vitální indikace.

Pacient je pro nutnou kompenzaci celkového zdravotního stavu se známkami kachexie vysokého stupně a k dořešení stávající situace převeden na interní oddělení. V průběhu hospitalizace byla nastavena farmakoterapie následujícím způsobem:

• inzulin aspart 14j-14j-14j,
• nadroparin 0,4 ml s.c. á 12 hod.,                                      
• furosemid dle bilance tekutin,
• amlodipin 5 mg 1-0-0,
• ramipril 2,5 mg 1-0-0,
• metoprolol ZOK 50 mg 1-0-0,
• pantoprazol 20 mg 0-0-1,
• haloperidol 1,5 mg 0-0-1.

V pooperačním období je pacient vyživován formou parenterálních infuzních náhrad potravy se snahou zastavit progresi váhového úbytku a celkové metabolické dysbalance. V průběhu hospitalizace je provedeno několik vyšetření za účelem objasnění etiopatogeneze singultu s výsledkem ko-incidence gastropatie a adenokarcinomu, který je prokázán laboratorně elevací PSA a následně histologicky. Perzistující singultus byl zmírněn podáním haloperidolem s dostačujícím efektem již při dávce 1,5 mg večer. Po několika denní titraci účinné koncentrace neuroleptika je pacient schopen per os přijmu potravy a dochází ke zlepšení kvality a efektivity spánku.

Z důvodu dlouhodobě trvající zátěže organizmu se u pacienta postupně rozvinula pneumonie (Staphylococcus sp., Candida albicans), uroinfekce (E. coli ESBL) a kultivačně je stanoven z výtěru z nazofaryngu Enterobacter a Klebsiella. I přes širokospektrální antibiotickou a antimykotickou terapii indikovanou na základě citlivosti patogenů nedochází ke zlepšení klinického stavu a pacient 43. den hospitalizace umírá. 

DISKUZE

Perzistující singultus není považován pouze za akustický fenomén, ale v mnoha případech patří k nespecifickým symptomům některých závažných onemocnění. Podle Guelaud et al., Kuhn et al., Vecellio et al. představuje gastrointestinální etiologie až 75 % případů. Nicméně singultus může být příznakem i intraabdominální, intrathorakální nebo kraniální choroby ^3-5. Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit také toxickou, metabolickou či infekční příčinu.

V současné době je většina dostupných informací o farmakoterapii singultu pouze v podobě malých případových studií nebo kazuistik, kde použití medikamentózní léčby není homogenní. Mezi nejčastěji doporučovaná farmaka patří například vápníková myorelaxancia (baclofen), antikonvulziva (gabapentin, valproát, carbamazepin), neuroleptika (chlorpromazin, haloperidol), prokinetika (metoclopramid), psychoanaleptika (amitriptylin), blokátory kalciových kanálů (nimodipin) ^5-7. Vymizení singultu až u 40 % pacientů (n=15) bylo dosaženo trojkombinací cisaprid - omeprazol - baclofen ⁸.

Z důvodu dodržování indikačních omezení v SPC léčivých přípravků je v souvislosti se singultem v ČR možné použít pouze metoclopramid nebo haloperidol.

ZÁVĚR

Incizivní neuroleptikum haloperidol byl překonaný novými atypickými molekulami s výhodnějším farmakologickým profilem, avšak mimo psychiatrickou praxi je doposud často využíván. V terapii singultu je haloperidol aplikován 1-3x denně v dávce 1-4 mg v závislosti na dosaženém efektu, kdy manifestace nežádoucích účinků jako je prodloužení QT-intervalu, hyperprolaktinémie nebo parkinsonského syndromu není častá. V současné době není singultus uváděn jako běžná součást klinického obrazu žádného onemocnění.

Zdroje:
1. Eisenächer A, Spiske J: Case report: Persistent hiccups (singultus) as the presenting symptom of medullary cavernoma. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 822-826.
2. Siegenthaler W. Diferenciální diagnostika vnitřních chorob. Aventinum Prah 1995: 2.10.
3. Kuhn M, Reinhart WH: Singultus. Schweizer Med Forum 2004; 4:1138-41.
4. Vecellio M, Bloch K E, Bassetti C L: Chronischer zentralvenös bedingter Singultus. Schweizer Med Forum 2007; 7: 158-161.
5. Guelaud C, Similowski T, Bizec JL,Cabane J, Whitelaw WA, Derenne JP: Baclofen therapy for chronic hiccup. Eur Respir J 1995; 8:235-237.
6. Souadjian J, Cain JC: Intractable hiccup-etiologic factors in 220 cases. Postgraduate Medicine 1968; 2: 72-77.
7. Porzio G, Aielli F, Narducci F, et al.: Hiccup in Patients with advanced cancer successfully treated with gabapentin: report of three cases. NZMJ 2003; 116:605-608.
8. Petroianu G, Hein G, Petroianu A, Bergler W, Rüfer R: Idiopathic chronic hiccup: combination therapy with Cisapride, Omeprazole and Baclofen. Clin Therapeutics 1997; 19:1031-1038.