PharmDr. Gabriela Kroupová

Hemoroidální onemocnění je pro mnohé lidi tabu, intimní záležitost, o které se bojí hovořit. Protože první cesta pacienta vede s tímto problémem do lékárny, je nutné se velmi dobře vyptat, abychom byli schopni dobře poradit a prodat přípravek, který je určen právě na dané stádium hemoroidálního onemocnění, které pacient popisuje. V tomto článku se věnujeme právě konzervativní terapii, terapii, kterou jsme schopni pacientovi doporučit v prostředí lékárny. 

Hemoroidální choroba je jednou z nejrozšířenějších nemocí, kterou podle odhadů trpí až 60 procent obyvatelstva, což představuje jedno z nejčastějších onemocnění konečníku vůbec. S věkem počet nemocných stoupá. Dříve trápilo toto onemocnění častěji ženy, dnes se rozdíl mezi nemocnými muži a ženami stírá. Onemocnění je u obou pohlaví ve zhruba stejném poměru. Příznaky se často objevují v těhotenství, ale choroba se nevyhýbá ani mladým lidem, kteří tráví většinu dne sezením u počítače a nedodržují zdravý životní styl. 

O přítomnosti hemoroidů nás upozorní většinou krvácení. Zpravidla jde jen o stopové množství, které se objevuje na toaletním papíře, v toaletní míse, a tedy i na stolici. Dále mohou hemoroidy působit bolest a pocit tlaku v řitním otvoru a kanálu, mohou svědit a způsobovat zduření, vlhnutí či výtok z konečníku. Objevit se také může ekzém, trhlinky. Bohužel mnoho pacientů tento problém neřeší nebo jej řeší, až už je pozdě. Přitom v lehčích fázích onemocnění ve většině případů postačí konzervativní léčba ve formě dietních a režimových opatření a vhodných léků. 

Podobně jako mnoho jiných chorob má i tato několik stadií:

1. stadium: V prvním stadiu dochází k nepatrnému zvětšení hemoroidů, které při stolici či zatlačení nevyhřezávají ven z konečníku. Provází je ale pocit tupého tlaku. Krvácení je v tomto stadiu minimální.

2. stadium: Při stolici již vyhřezávají uzly ven z konečníku, ale poté se spontánně vracejí do řitního kanálu. V tomto stadiu je kromě pocitu tlaku již patrné krvácení, svědění a pálení.

3. stadium: Hemoroidální uzly jsou v tomto stadiu již trvale vyhřezlé mimo vnitřní kanál. Sliznice je na nich mechanickým drážděním ztluštělá. Nemocní mají pocit zduření, někdy dochází i k úniku řídké stolice a plynu.

4. stadium: Příznaky jsou stejné jako u třetího stadia, ale vyhřezlé hemoroidy jsou komplikované zánětem a trombózou.

Léčba hemoroidů může být různá. Záleží na stadiu onemocnění a konkrétním pacientovi. Je třeba si uvědomit, že hemoroidy mají svou fyziologickou úlohu v udržování kontinence a jejich eliminace není vlastním cílem léčby. Podstatou terapie je především eliminace nepříjemných příznaků, se kterými je toto onemocnění spojeno   nejčastěji krvácení, svědění, ekzém, trhliny, pocit vlhké řiti. Dle nových doporučení má terapie u všech 4 stádií stejný postup, a to venofarmaka, lokální terapii, režimová opatření a vyprazdňovací návyky. ¹ 

Některá venofarmaka dosahují rychlejší absorpce a vyšších plazmatických hladin ², zvyšují rezistenci cévní stěny, potlačují zánět ³ a působí proti krvácení ⁴. Díky tomuto komplexnímu efektu lze tato venofarmaka využít jak u pacientů s akutními obtížemi ⁵ (při dekompenzaci chronického hemoroidálního onemocnění), tak u pacientů s chronickým hemoroidálním onemocněním ⁴. Při akutní hemoroidální atace je doporučené zvýšené dávkování.

Co se týká lokální terapie. Dostupné jsou masti a čípky, které obsahují jednu nebo více složek. Důležité je zmínit, že u čípků je velmi důležitá správná aplikace. Mnoho pacientů, zejména těch starších, si čípek zavést neumí, nebo se toho bojí. Protože je však velmi vhodné využít kombinaci masti a čípku v řešení tohoto onemocnění, poučme pacienta o správném zavádění čípku. Čípek je nejlépe zavádět v poloze ležmo na boku, kdy se zavede jen cca 2/3 čípku, nechá se lehce rozpustit a po chvíli se zavede zbytek čípku. Doporučuje se klid po aplikaci, proto je vhodné spíše zavádět čípek na noc. Rektální mast se nanese v tenké vrstvě v okolí konečníku (je možné pomocí chomáčku vaty), obvykle 2-3krát denně. Je-li třeba, přípravek je možno nanést přímo do konečníku (nejlépe po vyprázdnění) za použití aplikátoru, který je u některých přípravků součástí balení. Nástavec se zavede do konečníku a při současném vytahování z konečníku se na tubu jemně tlačí. ⁶ Důležitá je také anální hygiena, ke které je možno použít také sedavé koupele v roztoku hypermanganu či extraktu z dubové kůry. Na denní ošetření po vyprázdnění spíše preferovat vlhký toaletní papír, tak aby nedošlo k dalšímu poškození konečníku. 

V praxi máme velmi oblíbené kombinace s analgetickou složkou (cinchocain, lidokain), ač není vždy nutné její použití. Topické přípravky s analgetickým účinkem mohou pomoci v pozdějších stádiích hemoroidálního onemocnění. V prvních stádiích se bolest většinou nevyskytuje, a navíc analgetický účinek může zakrývat onemocnění, které pak pacient neřeší. Výběr přípravku by se měl odvíjet od dominujícího symptomu (svědění, krvácení́, bolest, praskliny, ekzém) a neměli bychom také zapomínat na období klidu, kdy je možno mast či čípek použít i preventivně.  

V topické léčbě vedle lokálních anestetik zmiňovaných výše najdeme jako účinné látky také tribenosid a dobesilan vápenatý, které snižují permeabilitu kapilár, zvyšují tonus cév a v různých úrovních zasahují do zánětlivého procesu. Policresulen působí hemostypticky, selektivně koaguluje bílkoviny a vypuzuje nekrotickou tkáň, působí adstringentně a současně indukuje reaktivní hyperémii, která podporuje léčebné procesy v postižené tkáni a její reepitelizaci. Zásaditý gallan bismutitý působí adstringentně, antisepticky. Oxid titaničitý vysušuje, podporuje hojení ran. Tuk žraločích jater má zvláčňující a lubrikační́ vlastnosti, zmírňuje bolestivé vyprazdňování, dále obsahuje vitamin A, který́ urychluje regeneraci sliznice. Extrakt z kvasinek působí́ příznivě na hojení ran. ⁶ Novinkou je sukralfát v kombinaci s rostlinnými extrakty a mazivy (lanolín a kakaové máslo), který umožňuje hojení, pečuje o zanícenou a svědivou pokožku, snižuje riziko vzniku prasklin a usnadňuje vyprazdňování. 

Při výběru přípravku by se měl tedy lékárník či asistent řádně vyptat na provázející symptomy a zvolit adekvátní řešení. Nesmíme zapomínat na možné těhotenství a užívání jiných léčiv. Pokud pacient přichází s receptem na venofarmakum se zvýšeným dávkováním, nabízí se otázka odborného příprodeje masti nebo čípků.

V každém případě, ať jsou příznaky jakékoliv, doporučte i návštěvu lékaře, neboť je to onemocnění progresivní, s časem se zhoršující a také případně zmíněné krvácení nemusí vždy znamenat hemoroidy, ale daleko závažnější onemocnění. 

Zdroje:

1. https://zilniporadna.cz/tema/hemoroidy-6
2. Garner RC, Garner JV, Gregory S, Whattam M, Calam A, Leong D. Comparison of the absorption of micronized (Daflon 500 mg) and nonmicronized 14C-diosmin tablets after oral administration to healthy volunteers  by accelerator mass spectrometry and liquid scintillation counting. J Pharm Sci. 2002; 91(1): 32-40.
3. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction treatment onleukocyte adhesion molecule expression in patients with chronic venous disease: a pilot study. J Vasc Surg. 2000;31:456-461.
4. Godeberge P. Daflon 500 mg is significantly more effective than placebo in the treatment of hemorrhoids. Phlebology 1992, 7 (suppl 2): 61-3
5. Cospite M. Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids. Angiology. 1994; 45: 566-573
6. Tuhá K. Možnosti farmakoterapie hemoroidálního onemocnění Prakt. lékáren. 2014; 10(3): 102-104  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

Inzerce